1例极低出生体质量早产儿动脉导管未闭结扎术的护理

刘秀丽, 陈丹丹

(广西中医药大学附属瑞康医院 手术麻醉科, 广西 南宁, 530001)

动脉导管未闭是存在于主动脉和肺动脉之间的先天性异常通道，占先天性心脏病的10%～21%[1]，在早产儿中发病率明显增加。临床表现根据动脉导管未闭直径的大小而不同，一般认为一经确诊需采取手术治疗，且多数病例经外科介入手术后可以治愈[2]。早产儿动脉导管的组织发育不成熟，易破裂，危及生命安全，因此围手术期高质量的护理措施对改善预后具有积极意义。本文回顾1例极低出生体质量早产儿的临床资料，总结动脉导管未闭结扎手术围手术期护理措施，现报告如下。

1 临床资料

患儿男，22 d，因检查发现心脏杂音伴气促、呼吸困难，转入医院心胸外科。查体：胸骨左缘第3～4肋可触及震颤，下肺闻及少量湿性啰音，胸骨左缘第2肋间闻及机器样杂音，肺动脉瓣区第2心音(P2)亢进。B超提示：先天性心脏病-动脉导管未闭(管型)，卵圆孔未闭，左向右分流型肺动脉高压。根据症状、体征、辅助检查，拟诊为动脉导管未闭；卵圆孔未闭；肺动脉高压；新生儿轻度窒息复苏术后；早产儿贫血；新生儿肺透明膜病；极低体质量早产儿。

患儿入院后给予抗感染、营养支持及对症支持治疗，完善相关检查。于入院后第3天行动脉导管未闭结扎术，结扎后原震颤消失，生命体征平稳。手术前准备时间60 min，手术时间1.5 h，术中输血50 mL。患儿术后给予重症监护，呼吸支持，血管活性药物维持血流动力学稳定，减少不良刺激，抗感染治疗并予营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡。

患儿手术顺利，术后1 d成功拔除呼吸管道，停用呼吸机，气促、呼吸困难等症状得到明显改善。术后7 d各项专科指征基本消失，生命体征平稳，转到专科医院观察至足月。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前讨论： 术前1 d，安排心外手术组专科组长、护士长、和麻醉医生、手术医生一起进行术前访视与讨论。了解患儿的一般情况与专科特征。讨论确定手术的方式、麻醉方式、护理要点、注意点、安全转运等手术期间各项工作的方法和具体细节，确保手术安全、顺利进行。

2.1.2 人员安排： 由心外手术组专科组长负责巡回工作，技术娴熟的专科组员负责担任器械/洗手护士，另外配1名心胸外科手术组员负责应急药品供应，护士长全程负责协助与调控。

2.1.3 物品的准备与管理： 术前1 d，做好手术相关器械的检查与灭菌工作，包括小儿心胸外科的婴幼儿手术器械及冠状动脉旁路移植术的显微手术器械。同时准备婴儿除颤板及数台微量注射泵和新生儿低压吸引器等。

2.2 手术护理

2.2.1 器械护士的工作准备： 器械护士术前准备好种手术器械，准备心胸外科、小儿外科最小型的常规器械，以及冠状动脉管路移植术的显微手术器械。请主刀医生共同查看核对，挑选拟用的手术器械，并将备用手术器械按类放置排列整齐，保证性能完好，减少手术中更换手术器械，缩短手术时间。

2.2.2 导管建立与护理： 患儿入室后，迅速开放2条静脉通路，协助麻醉师行气管插管，并做好动脉穿刺和深静脉穿刺各项配合工作。麻醉后用6号硅胶胃管代替导尿管留置导尿，留置8号硅胶胃管，用10 mL注射器连接胃管，人工抽出积气，并保持通畅。对于穿刺未成功的局部穿刺点利用人工压迫，并延长压迫时间。

2.2.3 手术保温护理： 术前术后接送患儿时，均运用生新儿的保温台转运。患儿入室前，将室温调至24～26 °C，同时在手术床底部利用体外循环水垫进行水循环加温。入室后运用气流送风保温毯覆盖体表。手术体位安置后对外露的肢体及头部用加温至约37°C的棉垫覆盖包裹。术中输注的体液、血液用液体加温仪加温输注。

2.2.4 皮肤护理： 受压的部位先用啫喱体位垫、啫喱头圈垫于手术床单下，接触手术床部位的皮肤用棉垫再次垫于手术床单上，防止患儿皮肤直接与粗糙的手术单接触。导尿管因用胃管代替，无法打水囊固定，因此选用医用胶布，顺应包皮生长方向蝶形交叉固定，而非平时常规的缝针固定，减少不必要的创伤。电刀负极板选用艾尔博的新生儿专用(T型，规格为5 cm×8 cm)负极片，最大限度减少粘贴面积，同时T型的设计使负极板连接夹延伸至患儿体外，减少负极板夹与皮肤的接触。

2.2.5 液体、药品的应用与护理： 由于患儿是极低体质量早产儿，同时术中需控制性的降压，所以术前准备好数台微泵，用于所有液体、血液药物的输注。并根据需要配备好多巴胺、硝普纳、硝酸甘油、米力农、肾上腺素的等。配药方法按：药物用量=患儿体质量(kg)×3，加生理盐水稀释至25 mL，肾上腺素、异丙肾则缩小100倍，即体质量(kg)×0.03，生理盐水稀释至25 mL。麻醉师根据需要，调节微泵输注的药量与速度，控制液体的入量。

3 讨论

本例患儿属于极低体质量早产儿，在接受手术前已经发生2次较为危急的病情变化，随时可能出现缺氧、窒息而导致心脏骤停，在整个手术期间风险极高。因此术前需要共同讨论手术各个环节的工作方法，物品、药品的准备必须充分、具体、详细。在麻醉气管插管前，麻醉师充分评估插管难度，在药物使用上精细推算，以确保控制患儿的呼吸、血压在可逆的范围，同时又能够耐受插管刺激，防止插管不顺利导致的呼吸、心脏骤停。使用规格为2.5号的最小气管导管也为最后的成功、安全插管奠定了基础。早产儿各脏器发育均不完全，对外界环境适应能力较差。因此在接送患儿上，科室采用生新儿复苏保温台全程保温，早产儿术前、术后生命体征不稳定，在监护室和手术室间转运过程中存在较大的风险。科室运用婴幼儿专用呼吸机不间断辅助呼吸，使用转运型生命体征监仪持续监测，术前准备好数台微泵以用于所有液体、血液药物的输注，保证手术前、后转运的安全、平稳。

本例患儿病情凶险，合并多种疾病，出生体质量极低，手术视野狭窄不清，增加了手术难度和风险。手术治疗动脉导管未闭中最危险的并发症是动脉导管破裂出血，往往难以止血，危及生命，也是导致手术死亡的主要原因[3]。手术过程巡回护士需要高度关注手术进程，及时调节手术床、灯光与电刀等各类设备。器械护士熟悉手术方案、要点，充分估计可能出现的问题、意外，物品齐备，熟练掌握手术专用器械性能、用途及使用方法，熟悉解剖，具备良好的应急应变能力，准确、敏捷的配合手术，以缩短时间，提高手术成功率。

由于患儿出生体质量极低，动脉及深静脉穿刺难度极高，再加上患儿病情凶险多变，因避免反复穿刺的刺激引起心脏骤停。本例患儿在动脉及深静脉穿刺1次不成功的情况下，未按常规再次穿刺留置动脉及深静脉，而利用监测下肢血压及脉氧心率来估计血压，增加了病情观察、判断的难度，因此更加要求手术护士熟悉血管活性药物的特点、配制的方法及用量，能迅速计算出各类血管活性药的配备方法；及时、快速、正确为麻醉师提供所需药品，维持血流动力学的稳定，保证患儿的安全。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。