张喜奎论治淋证经验

★ 宋榕斌 张喜奎

（福建中医药大学附属第二人民医院 福州 350003）

淋证［1］，是指以小便频数短涩，淋漓刺痛，或小腹拘急引痛，或腰腹疼痛为主症的病证。依据该病的临床表现，可与现代西医学的急、慢性尿路感染 ，尿路结石，泌尿道结核，化学性膀胱炎，乳糜尿，尿道综合征以及男性的急、慢性前列腺炎等但凡具备淋证特点的病症相参。导师张喜奎教授从事医、教、研30 余年，在《伤寒论》研究、肾脏疾病中医防治规律研究、六经辨治肾脏病研究等领域处于国内领先水平，遣方疗效显著，深受患者认可。笔者有幸从师学习，受益匪浅，现将关于淋证的学习经验整理如下。

1 历史沿革

“淋”首见于《内经》，《素问·六元正纪大论》称之为“淋”“淋閟”。张仲景在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十》中提到的“淋之为病，小便如粟状，痛引脐中”是对“淋证”症状表现的描述，而后列举的五苓散、猪苓汤等方药对治疗淋证有启发作用。病机方面，隋唐的巢元方很早就有了认识，其作《诸病源候论·淋病诸候》云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”此认识思想产生了深远的影响，肾虚为本、膀胱蕴热为标的病机理论，为后世医家所宗。

淋证临床分型的前驱是《中藏经》根据淋证临床症候表现不同，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种。而巢元方在归纳淋证病机的同时，提出了寒、热、气、劳、膏、石、血七种分型，还对诸淋各自不同的病机特征进行了探讨［2］。唐宋期间，淋证的分型更趋完善：北宋政和年间的《圣济总录》又按常见的辨证分型为卒淋、冷淋、热淋、气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋、妊娠、小儿等十个证型。其病因病机与症状描述多沿用《诸病源候论》，以肾虚，膀胱生热，本虚标实为纲，其曰：“诸淋之证，大体缘肾气虚，膀胱有热，唯冷淋为异，善治此者，当熟察之。”亦以为淋证的主要病因病机可归纳为肾虚气化失司，膀胱邪滞［3］。

2 治疗经验

在对淋证的论治上，张师有着独特的见解：湿热虽为主要病理因素，但其病性非单纯实证，随着病程进展，往往呈现为虚实夹杂。不乏有医者临证一见小便频数、急迫、疼痛，加之尿细菌培养阳性，即用大队的苦寒燥湿之品如黄柏、黄芩、知母、蒲公英、金银花等，更谓某药可抑、杀某菌等，竞相投入，一派苦寒，或不加辨证而直接以中成药治疗，用此方法逐渐削弱、代替了中医传统的辨证论治，望闻问切曾无仿佛，其结果，有效者有之，而不效者亦不乏其例［4］。

论治淋证，临床辨证应首辨“热淋、石淋、血淋、气淋、膏淋、劳淋”之六淋，其次审证候之虚实。淋证辨证应当准确，临证之时，若仅仅根据小便频、数、急、痛，即将其定为湿热，此只掌握了辨证的一般性，而忽略了疾病实质的特异性。淋证有诸多分型，如辨淋证之热淋，应据其他症候的出现，如症见发热口渴，小便灼热刺痛、尿黄如茶，大便秘结，口苦，脉洪数有力，再加上小便频数、热痛、急迫，则属湿热无疑，用清热利湿之法，定有效果。反之，若兼见手足不温、腰膝酸软等，即使伴见小便频数、急迫、疼痛，亦不能单纯辨为湿热，治法亦异，此时，若草率以清热利湿通淋之法论治，则往往南辕北辙或收效甚微。

其次，临床上患者的病情是动态变化的，《证治汇补·淋病》亦云：“淋有虚实，不可不辨。”一般初期湿热邪盛，正气尚未虚耗，以实热为主。若病久则湿热伤正，邪气久稽不去，损及脾肾，正气渐虚损，出现由实转虚。正虚难以抗邪，而湿浊黏腻难除，则虚实夹杂，病情缠绵。亦或久病体虚，正气难复，外湿流行，邪浊易侵，更使病情反复，最终招致恶性循环。因而，淋证虽看似小疾，但迁延难愈者亦不少见，用药当斟酌权衡［5］。

张师治疗热淋常用八正散加减，湿重者，加黄柏、苍术清热燥湿；热毒盛者加金银花、连翘。治疗石淋常自拟芍药甘草汤合三金排石汤加减，以芍药甘草滋阴柔脉、养血和筋、缓急止痛，配以三金排石汤及清解湿热之品，以治湿热之实邪，可谓标本兼顾。血淋分虚实，实证常用五苓散合小蓟饮子加减；血淋虚证，常用黄芪二至丸加减。治疗膏淋常以清利湿热为法，辅以分清别浊，多以萆薢分清饮加减。气淋病机与肝气不舒有密切关系，故治以疏肝理气，通利膀胱气机，方拟柴胡疏肝散加车前子、金钱草等清热之品加减，直入下焦而收捷效。劳淋本由湿热蕴蓄下焦，经久不愈，湿热留恋，损及肾脾，治宜滋肾健脾，化湿通淋，以六味地黄丸加减，若腰痛，加杜仲、寄生、续断补肾强腰；若阳虚明显者，可用济生肾气丸加减，温脾暖肾阳。

在临床观察中，由于某些患者的失治误治，过用苦寒，以及抗生素的使用，使得淋证病因病机变得错综复杂，单纯根据湿热蕴结下焦、肾与膀胱气化不利的病机论治固然某些病例可以取得较好的临床疗效，但并不能解决全部问题。笔者在跟诊学习期间，观察张师治疗淋证之经验时发现，除六淋一般治法外，张师还根据患者兼症还有以下几种不同治法。

症见小便频数、急迫、疼痛，少腹坠胀，伴面色不华，气短乏力，舌质淡，脉虚弱无力。《内经》云：“中气不足，溲便为之变。”此为脾气虚弱，气机下陷，津液不布，水液下趋，致使膀胱失约，复被邪侵。治则当以补中益气为主，方以补中益气汤加减。

症见小便频数、急迫、疼痛，伴腰酸膝软，神疲乏力，手足发凉，舌质淡，苔薄白，脉沉细等。此由肾阳不足，下焦气化不利，水液直趋膀胱，致尿路不畅，多见于素体阳虚之人，或由发病之后过用寒凉之品所致。治宜补益肾气，以促下焦气化，方以金匮肾气丸化裁。

症见小便频数、急迫、疼痛，兼见耳鸣头晕，腰酸膝软，或伴有低热，舌质偏红，脉沉细等。此为肾阴不足，虚火内扰，膀胱失养，尿道失润，致水液下行不利。是证多见于素体阴虚之人，或因病后久服渗利之品，或服用西药激素等损伤阴津所致。治宜滋补肾阴，壮水之主，以制阳光，水热甚者可用猪苓汤加减，阴虚甚者可用黄连阿胶汤化裁。

症见气短乏力，面色不华，动则汗出，腰酸膝软，手足心热，小便急、频、痛者，多为久病伤津耗气，当滋阴益气，方以黄芪二至丸（张师经验方）化裁：黄芪20g，女贞子12g，墨旱莲12g，生地黄12g，石韦12g，芡实12g，野菊花15g。

因小便频数、急迫、疼痛总由气机不利所致，与肝的疏泄功能密切相关，故上述各证均可在辨证论治的基础上加用疏肝理气之品，宜加用柴胡、郁金、佛手、沉香等。上述见证，若依之而辨证，每有良效。

3 淋家可补

古有“淋家忌补”之说，影响最大的当为《丹溪心法·淋》曰：“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛。”究其立论基础，在于朱丹溪为滋阴派，其“阳常有余，阴常不足”的主张，对淋证病机的认识始终强调“淋有五，皆主乎热”，由此观之，自然不能多用补法，否则必然助湿生热，导致疾病迁延不愈。此论看似合理，但又未免局限，证之以淋证的病机特点和临床实践，则有可商榷之处，首先从淋证病机看，巢元方《诸病源候论》所谓：“诸淋者，由肾虚而膀胱热也……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋。”可见“膀胱热”固然是淋证病机之一端，“肾虚”亦是淋证病机中另一重要方面。早有医家根据临床实践对“淋证忌补”说提出了质疑 ，甚至认为即便证属湿实热，也可以在方中稍佐益肾扶正药物。名老中医洪子云在医治淋证时亦不忘虚证的病机，强调治热淋，清利湿热不忘固肾滋阴［6］。

张师治疗热淋，亦不忌补，所谓“观其脉诊，知犯何逆，随证治之”。淋证反复者，其虚较甚：一方面，淋证老年高发，年老则诸精虚损，相火偏盛而致淋，加之正气不足无力御邪抗邪，而湿性黏滞难解，更使病情虚实交杂，缠绵反复；另一方面，反复发作病人多有长期使用抗菌素史，此类药物中医认为其药性寒凉，治病多伤正。因此，稍加补气之品一方面可补益正气有助驱邪，另一方面可防止清热祛湿太过而伤正。只需辨证精准，使用补益之品不会因补而致“胀”“涩”“盛”。但使用补药时要注意针对患者虚象把握剂量，避免补益升提太过，不利湿热从下而出。所以，治疗淋证当补泻兼施，而勿泥于清利，此当为确论。

4 验案举隅

叶某某，女，45 岁，2018 年11 月4 日因“反复尿频尿急尿痛半年，加重伴左少腹痛4 天”就诊。缘于半年前无明显诱因出现尿频、尿急，感尿道口灼热疼痛，觉少腹坠痛不适，劳累后易加重，于当地医院多次就诊，予抗生素等治疗有所缓解，而后病情反复，多次使用抗生素则疗效不佳。4 天前，患者感尿频加重，呈频持续性，伴左少腹疼痛，身困，手心热，口干口苦，眠差，舌淡苔白，脉沉。查尿常规示：隐血1+，白细胞2+，红细胞计数 36.1 个/μL，白细胞计数223.5 个/μL，细菌计数3601.80 个/μL。西医诊断为尿路感染，中医诊断为热淋，属气阴两虚湿热证，治当滋阴益气、清热止血通淋，方拟黄芪二至丸加减：黄芪20g，女贞子15g，墨旱莲15g，生地黄15g，石韦15g，野菊花15g，芡实12g，黄连6g，砂仁6g后下，炒酸枣仁15g，谷芽9g，麦芽9g。7剂，水煎服，日1 剂，早晚饭后40 分钟分服。

二诊（2018 年11 月11 日）：患者诉药后尿频、身困症状减轻，少腹仍有疼痛，口干口苦，舌淡苔白，脉沉。复查尿常规：隐血1+，红细胞：9.5 个/μL，余正常。予上方加荔枝核12g、柴胡15g。继续服用2 周，诸症悉除，复查尿常规正常。

按：该患者为中年妇女，病情日久，尿频尿急尿痛，少腹疼痛，此证虽辨为热淋，但患者有身困，手心热，口干口苦等兼症，张师多年临床总结此类淋证由久病湿热耗气伤阴，膀胱失养，尿道失润，水液下行不利。张师运用黄芪二至丸加减治疗此患者，方中黄芪补脾益气，女贞子、墨旱莲滋阴而不腻，不仅可以养阴，亦可清热泻火，润窍通淋。生地、石韦清热通利水道。野菊花清热解毒，黄连燥湿，芡实补脾固肾。炒酸枣仁宁心安神以助眠。砂仁辛温，化湿温脾，加以谷麦芽健运脾气，共同防止方中寒凉药伤及脾胃之气。二诊时患者诸症皆缓，仍有腹痛，故加荔枝核、柴胡疏肝行气止痛，且柴胡有清热之效，可治患者口苦之症。诸药并用，可做到滋阴不留邪，清热利湿不伤正。

5 结语

治疗淋证应从整体上把握，综合考虑，不可但见小便频数、急迫、疼痛，少腹坠胀，便一味攻伐、过用苦寒，病人的临床症状及机体反应更具有辨证的意义。辨证地看待历代中医大家的理论，应取其精华，去其糟粕，对于淋证，当泻则泻，当补则补，不可泥古。坚持中医辨证论治，发扬中医特色，不仅是治疗淋证的有效措施，也是治疗一切疾病的法宝。