基于“魄门亦为五脏使”探讨大便异常与心系疾病的关系

2020-02-11刘丽瑜涂晓文徐慧

江西中医药大学学报 2020年3期

★ 刘丽瑜涂晓文徐慧

（1.南昌大学医学护理部南昌 330006；2.江西省中西医结合医院心血管内科南昌 330006）

大便异常是心系疾病发病和影响预后的因素之一，“魄门亦为五脏使”反应心与大便的相互影响相互调节，病理上，“从便而治”可提高中医治疗心系疾病的临床疗效。

1 魄门亦为五脏使

“魄门亦为五脏使”出自《黄帝内经》，魄门即肛门，是水谷糟粕排泄的最后门户。现代医家认为，“魄门”不仅仅局限于“肛门”这一器官，还涵盖肛门主排便的生理功能［1］。魄门的正常启闭受五脏的调控，肺主宣降、心主神明、肝主疏泄、脾主升提、肾主固摄，五脏协同作用维持魄门的正常生理功能。另一方面，魄门对五脏六腑的功能活动也具有调节作用，魄门不但能排泄六腑传化后的糟粕，也排泄五脏代谢后的浊气，从而对五脏气机发挥着调节作用，魄门“受五脏浊气”适时适度传泻而出，才能保持五脏功能的正常。正如张介宾《类经》注云：“虽诸脏糟粕固由其泻，而脏气升降亦赖以调，故亦为五脏使。”大便的正常与否是魄门的启闭功能的在外体现。

2 魄门亦为心之使，反应心对排便功能的影响

“心为一身之主，脏腑百骸皆听命于心”，心者，五脏六腑之大主也，其主神明及血脉，主宰形体官窍、五脏六腑的生理活动，魄门乃“肛门为大肠之侯”，它的启闭必然听命于心。《医学入门·五脏》：“有神明之心……主宰万事万物，虚灵不昧是也。”把精神意识思维活动归属于心神，便意属于心神范畴，心主神明功能正常，魄门启闭安定有序，糟粕按时而下，大便正常；心主不明，肠失君命，糟粕非时而下，则体现为便秘或泄泻。心主血脉功能失常，魄门失于濡养，传导无力，糟粕不能按时而下，在大便体现为便秘。另一方面，魄门功能异常，气机逆乱，可影响到心。如长期的便秘，可导致清阳不升，浊阴不降，扰乱心神，出现头晕、心悸、失眠、胸痛等症状，因此心与魄门相互制约，维持人体气机的平衡，保证大便的正常［2-3］。

3 心系疾病与大便异常关系的认识

心系疾病患者大便异常是疾病发生和影响预后的重要因素之一，如胸痹心痛病、眩晕病、心衰病、失眠等，排便异常是导致该类患者出现心血管事件的重要诱因。

3.1 便秘与眩晕病高血压患者多以“头晕”为主要表现，归属于中医“眩晕病”范畴。便秘是引起血压急性升高的一个重要因素，也是血压难以控制的因素之一［4］。便秘可以导致患者情绪焦虑抑郁，引起血压上升，严重者还可以导致心脑血管病的发生，如心脏猝死、脑卒中等。便秘影响胃肠功能，使消化、吸收功能减弱，减少降压药的吸收，降低有效血药浓度，影响疗效，严重者可能增加药物不良反应。因此，在中医药治疗高血压过程中，大便的通畅尤为重要。高血压病的各个时期均可出现便秘。便秘有虚实之分，但多虚中夹实，实为痰、火、瘀，虚为肝肾阴虚，心肾不交。

3.2 便秘与胸痹心痛病老年人中便秘的发生率高达60%，不仅影响患者的生活质量，也是疾病预后及康复的因素［5］，对冠心病患者的影响尤为突出。王月梅［6］回顾性的分析了120 例影响冠心病PCI 术后患者主要不良心血管事件（MACE）发生的危险因素，发现MACE 发生组的便秘构成比明显高于未发生组，为独立危险因素。冠心病病人，因饮食结构、运动量等发生改变，加上脏器功能下降导致便秘的发生率增加，冠心病常用的治疗药物如钙离子拮抗剂又可以引起或加重便秘［7-8］，而便秘又会导致心脏负担加重，特别是不稳定性心绞痛和心肌梗死的急性期，用力排便增加心肌耗血，增快心率，导致不良事件的发生［9-10］。冠心病归属于中医“胸痹心痛病”范畴，因此在中医治疗过程中，辨证使用通便药物可增强临床疗效。

3.3 大便异常与心衰病慢性心功能不全是心血管疾病的终末阶段，属于中医“喘证”“水肿”“心悸”等病范畴。慢性心功能不全患者，胃肠道黏膜瘀血水肿，导致大便异常，临床可见溏泄，大便秘结或大便不爽。肺与大肠相表里，大便不通，腑气不降，肺气宣降功能失常，通调水道功能失职，水液运行不利，出现水肿，喘憋。大便秘结，影响胃肠道血液循环，加重瘀血，胃肠蠕动减慢，恶性循环；大便不畅，体内毒性代谢产物的排泄失常，影响药物的吸收与排泄，导致体内血药浓度变化，因此在治疗慢性心功能不全的病人中，保持大便的通畅是关键之一。

4 心系疾病从“便”而治案例举隅

4.1 眩晕病患者胡某，女，36 岁，主因“反复头晕1 年余”来诊。患者1 年前因无明显诱因出现头晕，就诊于社区医院，测血压最高170/100mmHg，诊断为“高血压病2 级中危”，予络活喜5mg qd、康忻2.5mg 口服，血压控制欠佳，间断头晕，血压平素波动在150～160/90～100mmHg，遂来诊。症见：头晕，自诉如有物裹，时有恶心，食欲欠佳，大便2～3 天1 次，小便正常。舌胖有齿痕，苔白腻，脉滑。平素喜油腻。身高156cm，体重70kg。既往高脂血症，未治疗。中医诊断：眩晕、便秘，痰浊内阻证。中药治以健脾化痰、降浊通便，处方：法半夏20g，生白术30g，天麻20g，陈皮10g，茯苓30g，全瓜蒌30g，厚朴10g，枳实10g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

1 周后复诊，患者头晕减轻，无恶心，服用中药3 天后大便日1 次，血压波动于130～140/80mmHg，舌质胖，苔白稍腻，脉滑。患者症状缓解，前方半夏改为15g，继服14 剂。

案：患者平素喜食油腻，损伤脾胃功能，脾主运化功能失常，津液代谢失常，内生痰湿，上蒙清窍，清阳不升，发为眩晕；痰浊中阻，故见恶心；痰浊中阻，浊阴不降，气机不利，故见大便不通。方中半夏、陈皮燥湿化痰；茯苓、白术健脾化痰；天麻养肝息风；厚朴、枳实行气通腑；瓜蒌既可化痰又可通便，大便得通，气机升降正常，故诸症减轻。

4.2 胸痹心痛病患者谭某，男，68 岁，因“间断胸闷胸痛1 年余”入院。患者1 年前劳累后出现胸闷，胸痛，性质为刺痛，无呼吸困难，持续3～5min，含服丹参滴丸或者休息后可缓解，外院行冠脉造影检查，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，予以常规抗血小板聚集、降脂稳定斑块、抗心肌缺血治疗，间断于劳累后或排便后出现胸闷胸痛，休息可自行缓解。入院症见：活动后胸闷胸痛，性质为刺痛，持续3～5min，心悸，气短，食欲可，睡眠可，平素大便干，2～3 天1 次，小便正常。舌质淡暗，苔白，脉沉细。既往高血压病史，规律服用厄贝沙坦治疗，血压控制可。中医诊断：胸痹心痛；便秘，气虚血瘀证。西医治疗维持入院前方案不变，加用中药以补气活血、祛瘀通便治疗，具体如下：生黄芪20g，党参15g，当归10g，柴胡6g，生地10g，桃仁10g，红花10g，赤芍30g，川芎10g，川牛膝10g，桔梗6g，枳壳10g，降香15g，槟榔10g，熟大黄6g。水煎服，日1 剂，早晚分服。服药7 天后患者诉胸闷胸痛发作频率较前明显减少，大便畅，2 天1 次，舌质淡暗，苔白，脉沉细。患者症状减轻，效不更方，前方继服14 剂。出院后随访，患者仅于重体力活动后出现胸痛，持续3～5min 可缓解，大便畅，日1 次。

案：患者年老久病，正气不足，气为血之帅，气虚则推动无力，血液运行不畅而致瘀，心脉不畅，故见胸痛；心神失养，故见心悸；气虚故见气短，动则耗气，故活动后发作频率较前增加；气虚推动无力，腑气不通，故见便秘。方中生黄芪、党参补气；桃仁、红花、赤芍、川芎、牛膝化瘀通脉；当归、生地养血活血；柴胡理气；降香行气止痛；桔梗、枳壳一升一降，开胸行气，气行则血行；熟大黄既活血祛瘀又可通便，诸药合用，补气活血、祛瘀通便。大便通则气机畅达，故服药后诸症减轻。

4.3 心衰病患者李某，男，74 岁，因“胸闷心悸，活动后喘憋2 年余，加重1 周”来诊。患者2 年前无明显诱因出现胸闷心悸，活动后喘憋，伴有下肢水肿，诊断为慢性心功能不全，予利尿治疗后好转。规律口服药物治疗，间断出现胸闷、心悸，喘憋。1周前无明显诱因出现喘憋加重，活动量减低，为求中医治疗来诊。症见：胸闷喘憋，心悸，气短乏力，活动后加重，下肢浮肿，食欲欠佳，睡眠尚可，大便偏干，3～4 天1 次，小便调。舌胖齿痕，舌质淡暗，脉沉细无力。中医诊断：心衰病；便秘病，气虚血瘀水停。治以益气活血利水，具体如下：生黄芪30g，党参20g，茯苓20g，赤芍30g，益母草30g，泽兰15g，马鞭草15g，丹参20g，当归10g，桃仁10g，熟大黄6g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。二诊，患者心悸、喘憋较前缓解，活动耐力有所提高，下肢浮肿减轻，大便仍干，2 日1 次，小便调。舌胖齿痕，舌质淡暗，脉沉细无力。治疗：前方生黄芪改为40g，熟大黄改为10g，加枳实10g。14 剂，水煎服。三诊，患者诉病情基本稳定，双下肢水肿较前进一步减轻，大便畅，日1 次。

案：患者久病，正气不足，气为血之帅，气血推动无力，久见血瘀，心神失养，心神不宁，故见心悸、胸闷，睡眠欠佳；心肺气虚，故见气短乏力，甚则喘；动则耗气，故活动后加重。血不利则为水，水液代谢失常，故见下肢浮肿。气虚血瘀水停，气机逆乱，大肠传导失司，故见大便干。方中生黄芪、党参、茯苓益气；赤芍、丹参、当归活血养血；益母草、泽兰、马鞭草活血利水；桃仁、熟大黄活血祛瘀通便。诸药合用，共奏益气活血利水之效。二诊患者诸症皆有减轻，大便仍不畅，加强通便后患者诸症明显缓解。