从寒温统一谈新型冠状病毒肺炎的中医治疗*

★ 罗钧允 曾英坚 伍建光 刘良徛

（1.江西中医药大学 南昌 330009；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）是感染2019 新型冠状病毒所致的传染性疾病，目前已在全球范围内暴发流行，临床表现以发热、乏力、干咳为主，且发病迅速，表现出极强的致病性。虽多数病例为轻型或普通型，预后良好，但也有少部分为重型和危重型，初见便已病情严重，或初期症状不显著但病情在短时间就发展至重症期，出现高烧、暴喘甚至呼吸衰竭的情况。时至今日，在大量的临床诊疗中，已经逐渐厘清该病毒的发展特性和治疗方式，一系列的指南以及防治措施均纷纷出台，控制住了新冠肺炎在国内的蔓延趋势。不可否认的是，中医药治疗在新冠肺炎中展现了不可忽视的力量。

1 中医对传染病的描述

中医自古以来便有对于传染病的描述，无论是几千年前的 《黄帝内经》《伤寒论》，还是明清时期的温病学派，其著作里面都有疫病的身影。

《伤寒论》是为感受寒疫所著，其序有言：“吾宗族素多，向逾两百，自建安纪年以来，尤未十稔，其死亡者三分之二，伤寒十居其七。”《温疫论》被认为是温疫的专著，其言：“疫者，感天行之疠气也。”“伤寒不传染，时疫多传染，伤寒邪从毛窍入，时疫邪从口鼻入。”此外，王永炎院士认为疫疠之气可以有寒热属性，也可以为“非风、非寒、非暑、非湿”而不见寒热属性，但可以与六淫邪气夹杂而表现出不同的属性［1］。可见，疫疠之气并不单纯地表现为某种固定的属性，而有寒热性质错杂的可能性。

2 寒温统一的理论基础

自古而来，伤寒与温病总是显得截然对立、水火不容，吴又可在自叙中也写道：“况温疫与伤寒，感受有霄壤之隔……”但是单从温病著作的本身也能够看到伤寒论的影子，《温疫论》中袭承的经方亦不在少数，更不必说《温病条辨》首个治疗方案便是以桂枝汤打头。可见两者并不是绝对的矛盾，反而有诸多汇通之处。

近代也有许多临床大家提出寒温统一的主张。蒲辅周先生倡导融会贯通伤寒、温病、温疫学术经验，择善而用，融合运用；万有生先生致力于将伤寒与温病形成的病因病机及其内在联系的统一；姚荷生先生认为伤寒与温病均是在六经体系之上所形成的著作，只不过伤寒论以外感风寒为例讲述疾病的传变进展，而温病则是从感受温热之邪着笔。这些临床大家的观点进一步反映了“寒温统一”的必要性，否则将两者分割得泾渭分明，便容易形成临床诊疗时的局限性。

伤寒论一直以来被尊为方书之祖，经久不衰，若是它的应用仅仅局限在伤于寒，那又如何能被古今中医人奉为经典。伤寒有广义和狭义之分，熊继柏先生说《伤寒论》中的太阳伤寒是狭义的，而《伤寒论》是广义的［2］。可见《伤寒论》并不专为伤寒而设，同样可以指导温病，其中形成“寒温统一”的关键正是在于六经辨证体系。

疾病是病原特性与人体生理机能相互作用的结果。知常而能达变，六经体系便是描述人体生理病理的模型。姚荷生先生认为六经乃是以六气气化为核心，以营卫气血津液精神为功用载体，以脏腑经络体窍为结构体架的六大生理体系，具有高度整体统一的特点。因此不管伤于寒或伤于温，各种病因侵犯人体为病时其实都无法脱离六经的范畴。

3 从寒温统一看待新冠肺炎

3.1 病因的寒温统一 本次新型冠状病毒引起的肺炎传染广泛而迅速，自是属于“疫病”范畴，但是对于该病的性质却有诸多的看法。国医大师熊继柏将此次的新冠肺炎定义为具有“温热浊毒”之性的疫病，虽然此次发病是处于冬季，但并不能就此单纯地认为是寒邪作祟，因“厥阴司天之年终之气”，会受少阳相火客气的影响，天气会受火热之气的干扰而失常［2］。

另一方面，王永炎院士则提出新冠肺炎为寒疫，其认为寒疫的产生有两种途径，一种是感受非时暴寒导致的疫病，如《伤寒论》提到的“时行寒疫”；第二种情况是疫疠之气与寒邪相兼而为病。武汉的气候从12 月份起由伏秋、暖冬转变为暴寒，由温燥转变为湿冷，因此疫毒也受此影响而同时兼挟温燥和湿寒［1］。

除此之外，张伯礼院士认为此次新冠肺炎为湿毒疫，因临床首发症状大部分表现为低热、乏力、纳差、舌苔厚腻，且该病起病隐匿，病情缠绵难愈，皆是湿邪为病的表现，但湿邪又易与其他邪气杂合而从寒化或热化、或燥湿并见，因此其病机也由此呈现为“湿、寒、热、毒、瘀”并见的特点［3］。

这些观点正是反映了本次新冠肺炎病因寒热错杂的复杂性，疫疠之邪在作祟的同时又与其他多气杂合而共同致病，甚至表现出完全相反的病理性质。

3.2 辨证体系的寒温统一 温病的辨证常以卫气营血辨证、三焦辨证为主，但这并不意味着和伤寒六经辨证的冲突，反而六经辨证体系恰恰是寒温统一的基础。叶天士治疗温病时提出“卫之后方言气， 营之后方言血”，便有观点认为温病阐述的卫气营血之“营卫”与伤寒之“营卫”是完全不同，或者卫气营血为温病独有。但是叶天士同样也在《温热论》中写道“辨营卫气血虽与伤寒同……若论治法则与伤寒大异也”，说明温病与伤寒同有卫气营血，只不过由于感受邪气的差异而在治疗上有所不同。姚荷生先生认为伤寒与温病应有共同的生理基础与辨证方法，伤寒多横传而用六经更为方便 ， 温病多纵传而用三焦、卫气营血辨证更为方便，但伤寒也可以用卫气营血辨证，如桃核承气汤便是治疗“太阳病不解，热结膀胱”而形成的太阳血分证［4］。因此，伤寒与温病是基于共同的生理基础之上的不同角度的认识，而本次新冠肺炎因错杂的邪气性质而表现出来的病情特点正好能够反映两者的统一性。

首先，外六淫可通过扰乱人体表之荣卫而打乱生理的平衡，“寒者，空气中收敛之气；卫者，人身之收敛之气”，当感受寒性之邪时，会增强人身之表卫气的收敛作用，“多则郁，郁则病”，因此在用药时宜宣泄；同样“燥则金气敛结，药宜疏泄，温则木气疏泄，药宜收敛”。与此同时，人体的表里相互联结，因此表之荣卫的偏盛又会影响到脏腑的气化运行，“清肺排毒汤”中五苓散便是为营卫郁闭引起太阳膀胱腑气化不利而设。

此外，寒邪由毛窍入，而温邪、时疫之邪则从口鼻入，不同的感邪途径也影响到它的传变。温邪与疫疠之气往往表现出更强的侵犯性，更容易损伤人体内在的气血甚至形质。如温病中有伏邪温病，一发病便病情深重，直接出现营血分的症状，由内在气血的变化影响到表之营卫的变化。这正和此次的新冠肺炎的表现相似，许多患者刚出现症状去医院就诊，就已经发现肺部CT 的病理改变，或者本无明显症状却突然暴发，不过这与伏邪并不完全相同，而是由于疫毒的极强侵犯性直接损伤形质所致。

正如姚梅龄先生所强调的，表寒、表热、表湿绝非是外界的寒、湿、热进入了人体，它可以是外邪影响到人体之表的阴阳，也可以是感染病毒之后在体内形成阴阳胜却的趋势。而新冠肺炎的发病却是兼而有之，是内外双向的，既有形质对气化的影响，又有气化对形质的影响。因此在辨证中要将六经辨证与卫气营血辨证形成有机的统一。

3.3 治疗的寒温统一（病案举隅） 沈某某，女，32 岁，2020 年2 月11 日确诊为新冠肺炎。2020 年2 月15 日初诊：患者初起发热（38.2℃），无恶寒，汗出热不退，无咽痛咽痒，无鼻塞流涕，无肢体酸重疼痛乏力，伴有咳嗽，痰白质稀易咳，口渴喜饮，纳少，纳食无味，大便干，小便黄，舌质偏红少津，苔黄。处方以小柴胡汤合杏仁汤加减：杏仁10g、黄芩10g、白豆蔻6g后下、桑叶10g、滑石10g包煎、茯苓10g、连翘10g、柴胡10g、党参12g、生甘草6g、法半夏10g、生姜3 片、大枣1 枚。3 剂。每日1 剂，分2 次服。

2020 年2 月17 日二诊：热势不降反升，最高39.5℃。遂以桑菊饮合六一散加减：桑叶10g、菊花10g、连翘10g、薄荷6g、杏仁10g、甘草6g、桔梗10g、芦根10g、滑石6g包煎、麻黄6g、（川）贝母5g。3 剂。每日1 剂，分2 次服。

2020 年2 月18 日三诊：患者热退，但出现大便带血，色鲜红，日行4 次，舌质偏红，苔黄腻。以葛根芩连汤合白头翁汤加减：葛根12g、黄芩10g、黄连6g、甘草6g、枳壳10g、桔梗10g、法半夏6g、陈皮10g、茯苓10g、槐花10g、白头翁6g、秦皮6g。3 剂。每日1 剂，分2 次服。

2020 年2 月20 日四诊：大便已无出血，但肺部CT 显示病灶明显进展。仍有咳嗽，痰白易咳出，时有气促，无胸痛，稍恶心，纳可，易饥饿，口渴好转，易汗出，上半身出汗，大便干，小便偏黄，舌质偏红，苔黄腻。处方以麻杏石甘汤合枳桔二陈汤合千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤加减：麻黄5g、杏仁10g、生石膏15g先煎、甘草6g、枳壳10g、桔梗10g、法半夏6g、陈皮10g、茯苓10g、薏苡仁15g、桃仁6g、冬瓜仁10g、芦根10g、葶苈子10g、大枣3 枚。7 剂。每日1 剂，分2 次服。服药后患者症状逐渐改善，诸症皆消。2 月24 日肺部CT 显示病灶吸收好转。

按：此案病患初期在表以风热为重，见发热、不恶寒且汗出热不退，此为温热之邪助长疏泄之势，风热太过则发热、汗出；在内则以阳明燥热为显，表现为口干欲饮、小便黄、大便干结，但同时又兼太阴湿阻，因而见有咳嗽痰白，纳差无味。此外，疫疠之邪直接损伤肺质，表现为肺部纹理的改变。因此，初诊以小柴胡汤加减治疗后热势不减，在改用桑菊饮加减后便热势消退。三诊出现便血，大便次数增多，舌红苔黄腻，显示湿象加重，且与热相合入阳明大肠血分，因此选用葛根芩连汤与白头翁汤加减，同清阳明气分与血分湿热，患者便血的情况得到解决。在此过程中，患者的咳嗽始终未能得到完全有效的解决，出现肺部CT 影像的进展，而且湿与燥热的矛盾逐渐凸显，这是因为疫疠之气损伤肺质，不像外六淫快速地引起气化的改变而能马上表现出来，而是有一个发展的过程，而且虽然气化与形质相互影响，但是单纯从气化去调节形质的改变是有其局限性的。因此四诊时国医大师伍炳彩先生以麻杏石甘汤合枳桔二陈汤合千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤加减便取得了良好的疗效，胸部CT 显示肺部的病灶吸收好转。麻杏石甘汤的妙处在于，石膏的辛甘大寒之性与麻黄相合，既可达到宣肺的效果，又清阳明之燥热，不至于助长温热之势，同时以千金苇茎汤与葶苈大枣泻肺汤直指病之本源，破其邪气之窠臼，辅以枳桔二陈汤化湿，调畅气机。

此病例以热化为主，而《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中的“清肺排毒汤”则以寒化为主，由麻杏石甘汤、小柴胡汤、五苓散、射干麻黄汤4 个经方化裁而成。因寒性之邪会助长卫气收敛之性，因此要以麻黄、藿香宣散，同样太阳之表郁闭会影响太阳之腑气化失司而致水液停聚，因此以五苓散化气利水。该组方不选用小青龙汤而选射干麻黄汤的原因便是新冠肺炎不单纯是气化的问题，疫疠之气可以直接损伤肺的形质。《本草备要》中记载，射干“能消心脾老血，行太阴、厥阴之积痰”，而紫菀、款冬皆能治咳吐脓血。此外通过调节麻黄与石膏、柴胡与黄芩的比重可以调节寒热的关系。

4 小结

寒温统一并不是指两者完全相同，也不是简单地将寒性与热性药物混用，其立足点依旧是辨证论治，认识其差异并在共同的生理基础上形成辨证体系的融合。此次引起新冠肺炎的疫疠之邪同时兼具多性，既有寒性收敛的一面，又有温性疏泄的一面；既有六气的横向改变，又有卫气营血纵向的改变；并且气化与形质同时为病。在此情形之下，寒热统一的思想便显得更合时宜了。