慢性肾功能衰竭中医辨证的客观化研究探讨*

★ 曹征 李琴 王河宝**

（1.江西中医药大学 南昌 330004；2.江西中医药大学2018 级硕士研究生 南昌 330004）

中医证候规范化研究是中医自身发展的需要和社会进步的必然要求。慢性肾衰是临床常见病、极重病，积极有效地防护、治疗有可能阻止肾功能的进一步损伤并使病情逆转。然而有效的救治源于辨证的规范与准确。传统中医有关慢性肾衰的病名不统一，辨证分型多种多样，这些情况的存在严重影响了世人对中医的信赖和依托。当前，随着现代科技的发展，多学科、多系统交叉发展并在医学中广泛应用，如中西医结合、中医定性与西医定量、中医宏观辨证与西医微观理化检测相结合，使得慢性肾衰的中医辨证的客观化成为可能。当前，慢性肾衰的中医辨证客观化研究有如下几个方面。

1 肾功能衰竭彩色多普勒超声与中医辨证的关系

邹川等［1］探讨了慢性肾衰病中医证候与肾脏彩色多普勒超声参数的关系，发现慢性肾衰病虚证中脾肾阳虚、阴阳两虚型患者的肾脏相对长径小于脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚型患者的长径，提示疾病分期不同，超声显示特点不同。认为后三型主要分布在慢性肾衰的1～2 期，而前两型多分布在慢性肾衰的终末期。这是因为随着慢性肾衰病情的进展，肾精亏损日渐严重，从而导致肾失濡养而萎缩；在慢性肾衰实证中，水气证的肾脏相对宽度大于湿热、血瘀和湿浊证，认为是水气证的肾脏相对肿胀；而血瘀证的肾动脉主干血流流速小于其他三种证型，且阻力指数大于其他三种证型（P＜0.05），这是由于血瘀证患者的血液处于高凝、高聚、血栓前状态，导致血流速减慢，血管阻力指数增高。

黄忠华等［2］研究发现在肾功能不全代偿期中医证型以脾肾气虚、脾肾气阴两虚及肝肾阴虚为主，此时的肾脏超声图像无特别异常；在氮质血症期中医虚证表现以脾肾气虚、脾肾阳虚、脾肾气阴两虚及肝肾阴虚为主，实证以水湿或湿热互结证为多见，此时的超声声像可见肾脏轻度萎缩；尿毒症期，超声声像图可见肾脏明显萎缩，中医分型与氮质血症期相同，但程度较前严重；尿毒症晚期超声声像图可见肾脏明显萎缩，轮廓不清，肾皮质变薄，肾脏的正常结构消失，中医证型以本虚为主，夹有水湿、瘀血或肝风。上述研究表明肾功能衰竭不同中医证型的肾脏彩超参数具有一定的差异，为慢性肾衰中医辨证的客观化提供了一定的临床依据。

2 免疫功能与辨证分型的关系

肾脏是人体重要的排泄器官，具有调节体内水、电解质及酸碱平衡的作用，且参与人体的免疫功效，随着肾功能的损伤以至衰竭，导致人体免疫功能受损，表现在细胞免疫功能的低下和体液免疫功能的紊乱等方面［3-4］，随着肾功能的衰退，其免疫功能受抑，致肾促红细胞生成素降低，造成原发性红细胞减少，RBC-C3Br、IgG、IgM、CD4的含量降低。徐丽梅［5］研究发现，慢性肾衰气阴两虚证患者的CD 水平较对照组明显低下（P＜0.01），CD 及CD4/CD8的比值明显低于对照组（P均＜0.001）；CD明显高于正常对照组（P＜0.05）。认为慢性肾衰患者气阴两虚型的细胞免疫功能低下或紊乱。另外还发现气阴两虚型的NK 细胞数较对照组明显减少（P＜0.001），其NK 细胞的减少与Scr 的增高呈负相关，说明随着慢性肾衰病程的加重，NK 细胞逐渐减少，其自然杀伤活性也随之减弱。

晏子友等［6］研究发现慢性肾衰中医各型患者红细胞免疫C3b 受体花环试验（RBC-C3b）及红细胞免疫复合物花环试验（RBC-IC）均显著低于正常对照组，P均＜0.01，其红细胞免疫粘附促进因子（RFIR）则显著高于正常对照组，P均＜0.01。认为红细胞免疫功能的差异可作为中医辨证分型的一个指标。程亚伟等［7］发现慢性肾衰患者肺（脾）肾气虚型中以3 种免疫复合物沉积为主，而气阴两虚型以4 种为主；气阴两虚型中IgA 沉积度低于肺（脾）肾气虚型。认为慢性肾衰中医证型与免疫物质沉积之间存在相关性，可作为中医辨证分型的一个客观指标。魏明刚等［8］发现湿浊下注和血脉瘀阻型患者的CD4、CD8、CD4/CD8及CD16较脾肾阳虚及肝肾阴虚下降明显，认为以邪实为主的慢性肾衰患者的免疫功能更差。余秉治等［9］探讨了肾功能正常或代偿期的IgA 肾病中医证型与肾小球免疫物质沉积之间的关系，认为肾小球免疫物质沉积与IgA 肾病中医证型之间存在着一定的关联性，为客观辨证慢性肾衰提供依据。

3 脂类代谢与辨证分型的关系

慢性肾衰（CRF）是各种肾脏病的终末阶段，其发病机制多样，脂质代谢紊乱是其中重要机制之一［10］。马济佩等［11］研究发现中，TC、TG 以肝肾阴虚组的水平最高，表明脂质代谢与中医慢性肾衰辨证分型存在一定的相关性。肖长虹等［12］研究发现，慢性肾衰尿毒症期脾肾阳虚型患者的血清中TC、LDL-C、LDL-C/HDL-C 的含量较肝肾阴虚、阴阳两虚型明显升高，而HDL2-C、HDL2-C/HDL3-C 在脾肾阳虚型中显著降低，认为脾肾阳虚型患者存在动脉硬化的高危险性。HDL2-C/HDL3-C在肝肾阴虚型中显著高于正常人；TC、LDL-C、HDL-C 在阴阳两虚型均升高，但HDL2-C 及HDL2-C/HDL3-C 未降低。认为血脂代谢的变化是区别脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴阳两虚证的客观指标。吴开木等［13］研究发现脂质过氧化物（LPO）含量在慢性肾衰患者偏虚、偏实组中均显著升高，且偏实组含量明显高于偏虚组，而偏实组中超氧化物歧化酶（SOD）的活性明显高于偏虚组，认为两种脂质的变化可作为慢性肾衰辨证分型的一个客观指标。

4 微量元素的变化与辨证分型的关系

随着肾功能的减退以至衰竭会引起体内微量元素的异常变化。刘婉丽等［14］研究发现，慢性肾衰患者血清Ca、P 的分布存在差别，脾肾气阴两虚证的Ca2+较脾肾气虚证低；脾肾阳虚证和阴阳两虚证的Ca2+与其它证型相比均较低。脾肾阳虚证的P-比肝肾阴虚证高；阴阳两虚证的P-比其他虚证升高，认为血清Ca、P 离子的浓度变化与中医辨证分型存在相关性。翟庆宏［15］研究发现慢性肾衰患者肾阴虚证中Zn 明显降低，而肾阳虚中Mn 浓度较低，认为Zn、Mn 的测定可以为中医辨证分型提供客观依据。陈同钧等［16］发现慢性肾衰患者血清中Cu、Zn、Cu/Zn、Fe 的值在各证型中存在差异，在肾阳虚组中Cu、Cu/Zn 值明显高于肾阴虚组和对照组（P＜0.05），而血清Zn、Fe 值则低于对照组（P＜0.01）；而Cu、 Zn、 Cu/Zn 值在肾阴虚组与对照组中的比较没有明显差异。认为血清微量元素的变化可为慢性肾衰中医辨证分型提供客观依据。

5 内分泌激素与辨证分型的关系

肾脏是分泌激素的重要器官，同时也参与体内多种激素的代谢活动，当肾衰时，肾脏分泌激素及参与激素代谢的作用发生改变，导致内分泌激素活动的紊乱。马建伟等［17］发现慢性肾衰组ET、ANP水平明显高于肾功能正常组（P＜0.01），且在中医各证型中，两者分布不同，认为血中ET、ANP 的变化与中医辨证分型存在关联性。李壮苗等［18］测定了50 慢性肾衰患者的血浆内皮素（ET）、6-酮-前列腺素F1a（6-keto-PGF1a）和血清一氧化氮（NO）的水平，结果发现慢性肾衰中医证型中偏虚组与对照组ET、NO/ET 水平比较差异显著（P＜0.01），偏实组与对照组的ET、NO、NO/ET、6-keto-PGF1a水平比较均有显著差异（P＜0.01），慢性肾衰患者偏实组与偏虚组比较ET、NO、NO/ET 水平有显著差异ET、NO、NO/ET。认为ET 可作为慢性肾衰邪实证的检测指标，而NO/ET、NO、6-keto-PGF1a可作为其本虚证的参考指标。宋卫国等［19］研究发现甲状腺素的变化在慢性肾衰患者中医各证型中存在差异性，甲状腺素3（T3）、甲状腺素4（T4）、T3/T4、T3/rT3 的水平在脾肾阳虚型、脾肾气阴两虚型、肝肾阴虚型中比正常人低下，而rT3 水平则升高；T3/T4、T3/rT3 水平在气阴两虚证中下降较脾肾阳虚证、肝肾阴虚证显著。认为甲状腺素的变化可作为中医辨证分型的一个客观指标。

6 血液流变学与辨证分型的关系

慢性肾衰患者多为本虚标实证，因为湿热、瘀血等的存在，导致血液运行发生明显的变化。王缨等［20］研究发现慢性肾衰患者表现为中医血瘀证候者，致血液流变学发生明显变化，出现血液粘滞综合征，认为血瘀证与血液流变学之间存在密切关联性。相关研究［21-22］认为慢性肾衰血瘀证患者的血流处于高凝聚状态， 其临床分型与慢性肾衰分期与血液粘滞呈正相关性。也有研究［23］证明慢性肾衰患者的血浆粘度在气虚证中增高较为明显，在阳虚证中，其全血粘度和血球压积降低、血沉增快，认为血液流变学指标变化与中医不同证型有相关性。蒋丽霞等［24］发现慢性肾衰患者的全血粘度在肺脾气虚证、肝肾阴虚证中明显增高，在脾肾阳虚型中则降低，而血浆粘度增高。另外，发现血瘀型患者的舌尖微循环存在严重异常。认为血液流变学的变化与慢性肾衰中医辨证分型存在着一定关联性。

7 结语

规范化研究是中医学发展的必然趋势。当前，随着科技的发展及其在临床的广泛运用，众多临床工作者大量开展了中医宏观辨证与西医微观检测的关联分析，试图从中寻找出有益于中医辨证分型的客观指标，以弥补中医宏观辨证的不足。慢性肾衰作为临床常见病、极重病，是中医药辨治的优势病种之一。然而，由于中医四诊的宏观性、中医辨证分型的多样性，影响了世人对中医药在该病辨治的根本认识。开展中西医结合、中医宏观辨证与西医微观检测相结合的研究，对进一步认识慢性肾衰的发病机理、准确把握中医辨证分型、确定治疗原则、提高临床疗效均有重要的现实意义。相信，随着研究的不断深入，慢性肾衰临床辨证的客观化、标准化将会更加明朗化，新的慢性肾功能衰竭中医辨证体系将被确立。