急性心肌梗死患者院前应用急救医疗服务现状及影响因素探讨

王慧娟,许 瑞

(甘肃中医药大学护理学院,甘肃 兰州,730000)

急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的部分心肌急性坏死。AMI具有起病急骤、危险性大、病死率高的特点，是导致心源性猝死的主要原因。《中国心血管病报告2018》[1]概要显示：从2005年开始，中国AMI病死率呈现快速上升趋势。快速有效再灌注治疗可以降低死亡率和心功能不全发生率。然而再灌注治疗具有时间依赖性，《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》[2]显示：AMI症状发生2个小时内，是治疗的黄金时间。有研究[3]报道，急诊治疗每延迟30 min，AMI患者死亡率将增加7.5%。所以，AMI的再灌注治疗必须争分夺秒，确保在最佳抢救时间内挽救患者生命。

急救医疗服务(EMS)是集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房(ICU)救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络[4]。EMS被认为是最快、最有效的转运和治疗急性胸痛的手段[5]。更多研究显示[6-8]：早期呼叫EMS，可及时抢救患者，有效缩短转运时间，减少院前延迟，降低病死率[9-11]。尽管如此，多数患者发病后往往选择自行就诊，未及时呼叫EMS。中国胸痛患者EMS使用情况远低于美国等一些欧美国家。现对AMI患者应用EMS现状及影响因素进行综述，为提高患者院前自我急救能力奠定证据基础，为临床开展AMI患者院前自我急救健康教育提供理论依据。

1 国内外AMI患者应用EMS现状

基于世界各国医疗体系和文化背景的不同，其使用EMS的情况也有所差异。总体来说，EMS的使用率不高。国外一项研究[9]调查了2014年美国EMS应用情况，研究显示胸痛患者对EMS使用率为16.1%。M?ller等[12]研究了2011年～2013年丹麦紧急医疗调度中心入院患者就诊原因，发现11%的胸痛患者呼叫EMS入院。瑞士学者Pittet等[13]研究了2001年～2010年患病人群对EMS的呼叫情况，发现胸痛患者对EMS的呼叫占15%。Boothroyd等[14]调查了加拿大82所医院1 956例AMI患者，发现62.5%的患者应用EMS入院。瑞典学者Ingela等[15]对445例AMI患者入院情况调查显示，应用EMS入院的比例为51%。意大利学者Pavesi等[16]调查了2013年2 793例AMI入院患者，其中对EMS应用只占21.6%。

目前，由于国内EMS体系发展较晚，其EMS应用率总体低于欧美发达国家。随永刚等[17]对我国107家医院13 549例AMI患者调查发现仅14.9%的患者呼叫EMS入院。张国明等[10]发现广州市AMI患者EMS的呼叫率为1.63%。Lo等[9]发现深圳市AMI患者EMS应用率为2.7%。

2 AMI患者应用EMS的影响因素

2.1 认知因素

2.1.1 对AMI的认知：AMI的认知包括正确识别发病症状和认识其严重性。美国学者Ouellet等[18]对94家医院2 500例AMI患者的调查显示，一半以上的胸痛患者能迅速判断出其诱因为心脏病，而三分之一患者对症状的起因无任何了解。日本学者Yonemoto等[19]对1 200名群众在AMI症状发作时使用EMS情况的调查中发现：74.8%的患者不会呼叫EMS，原因是他们认为“自己的症状没有严重到要拨打EMS”。75.1%的患者有意识拨打EMS但不会立即执行，其原因是他们认为“这可能仅仅是肌肉痛，并不是心脏病”。刘纳新[20]认为，自觉症状较严重的AMI患者多数选择呼叫EMS，但自觉症状较轻的AMI患者很少呼叫EMS。因此对该类患者应普及EMS不仅是运输工具，同时也是及早诊断和治疗的生命线。我国学者调查了107家医院13 549例AMI患者发现：AMI患者EMS应用率较低的主要原因是缺乏对AMI症状识别和应对措施的能力[17]，说明我国大多数AMI患者最需要的是AMI症状的认知，充分验证了多数学者呼吁对AMI患者普及健康教育的重要性。

2.1.2 对EMS的认知：汪雪玲等[21]对250例AMI患者调查显示：对EMS认知度低是预测患者未选用EMS入院的独立变量，患者认为：“没必要或用其他入院方式更好”。国外也有类似情况，马来西亚学者调查显示，部分患者不知道怎么呼叫EMS，有些甚至不知道EMS的存在[22]。也有些AMI患者认为相比呼叫EMS，自我运输更快且更方便，在病情发作后，首先考虑打电话联系家属，而不是呼叫EMS[22-23]。

2.2 发病状况

发病状况包括发病地点、发病症状、发病时有无他人在场等。有研究[24]显示，未在家中发病的AMI患者，由于周围没有熟人，心理紧张，更容易呼叫EMS。农村发病患者很少呼叫EMS，随永刚等[17]认为可能与农村地区EMS资源配置不完善有关。近年来农村地区AMI死亡率已高于城市，故应加强对农村居民AMI的防治。在发病症状方面，AMI患者经历症状越典型，呼叫EMS可能性越大，应用率越高[23]。无配偶或子女的单身AMI患者发病后更倾向呼叫EMS，可能与独自生活对运输工具选择较少有关[23]。

2.3 心血管疾病史

有研[25]究显示：既往有心绞痛史的AMI患者，部分将其症状归因于心绞痛而不是AMI，认为症状发生时自行服药即可，没必要呼叫EMS。说明教会AMI患者区分心绞痛与AMI症状至关重要。具有心脏病史的老年患者因对AMI有准确的认识，凭借以往的治疗经验，在此类患者中更多人优先选择呼叫EMS入院[20]。我国学者认为：既往有心血管病史的患者对心脏病具有较熟悉的经验从而具备对AMI判断和处理的自信心，鼓励更多AMI患者把EMS的使用当成一种有价值的医疗运输形式[23]。马来西亚学者Chew等[22]研究得出不同观点：部分心脏病史患者仍自行入院而未呼叫EMS。从理论上讲，既往有心脏病史患者应更了解延迟治疗的重要性，并对疾病发作的警觉性更高，更应该呼叫EMS入院，之所以出现未呼叫EMS入院的原因可能与患者本人对EMS不了解或是对疾病的否定有关，在往后的研究中值得重点关注[26]。

2.4 人口学因素

2.4.1 年龄：国内相关研究[20,27-29]显示：年龄较大的AMI患者更倾向应用EMS。刘纳新[20]发现：70岁以上的AMI患者应用EMS比例较高，可能的原因是其在选择就医方面主要是子女做决策[30]。伍满燕等[29]认为：一方面老年人行动不便，相对比青年患者缺乏其他运输工具的选择；另一方面，老年人合并更多并发症，呼叫EMS安全性更高，并且老年患者事先对自己的疾病有充分的了解，而年轻人往往缺乏对胸痛严重性的认识。王玉兰等[27]认为，是因为年龄大的人患严重疾病的概率更高，从而更倾向使用EMS。

2.4.2 性别：有关性别对AMI患者呼叫EMS的影响，一些研究[27-28,31-32]显示：女性患者较男性患者更不易选择EMS入院。谢拉[30]认为女性AMI患者首发症状多以非典型症状为主，增加了识别AMI症状的难度；同时由于雌激素对心血管的保护作用，使得女性首发AMI的年龄比男性患者大，再加上可能合并糖尿病、高血压等慢性疾病，干扰了患者对AMI症状的判断，导致其呼叫EMS的依从性不高。

2.4.3 社会经济状况和医疗保险：部分研究[17,31]显示，经济收入和医疗保险会影响EMS的使用。有学者发现：患者考虑到服务费用，当其认为病情危及到生命时，才会呼叫EMS[17]。相对于医保患者，自费患者由于支付能力有限，即使患者了解疾病的严重性，对呼叫EMS入院就医依然存在顾虑[31]。这表明支付救护车费用是经济收入较弱或无医保AMI患者应用EMS的阻碍因素，因此对这类患者应给予更多的社会支持和关注。

2.4.4 受教育程度：有关受教育程度对AMI患者使用EMS的影响，部分研究[20,31]显示：受教育程度较高的AMI患者发病后呼叫EMS的可能性更大。可能的原因是文化程度较低的患者因无法正确判断AMI症状，从而缺乏呼叫EMS的意识[31]。由此说明加强AMI患者健康教育，提高患者对AMI症状的识别能力，能有效增强AMI患者对EMS的呼叫意识。

2.5 其他因素

2.5.1 高危因素：糖尿病患者容易发生神经病变，使患者对疼痛的敏感性减弱；低血糖症状与AMI症状部分相似，会干扰发病患者对AMI症状的判断，因此，具有糖尿病史且易发生低血糖症状的患者是影响EMS应用的预测因素[26]。

2.5.2 心理因素：有部分患者担心“误报”，害怕给医务工作人员增加负担[23,33]，在呼叫EMS时存在顾虑，应帮助此类患者克服心理障碍，增强自信心，鼓励其积极应用EMS。

3 小结

综上所述，影响AMI患者应用EMS的因素主要是：患者缺乏对AMI症状识别能力、患者缺乏EMS认知、性别、既往有心绞痛或糖尿病史患者、患者经济收入较低或无医疗保险、农村地区EMS设施不完善、患者缺乏对AMI判断及处理的自信心。针对以上因素，要加强宣传教育，大力普及EMS相关知识，提高AMI患者对EMS的应用率。一方面，加强AMI患者健康教育，重点教会患者正确识别AMI症状，同时着重普及发病患者院前急救的重要性及意义，让公众了解EMS不仅是一种运输工具，更是一种院前诊断与治疗的生命线。另一方面，关爱女性、糖尿病史AMI患者，督促患者本人及家属多观察AMI症状，鼓励患者及家属危急时刻立即呼叫EMS；加强相关医疗政策支持力度及对心梗患者的社会关爱，呼吁社会各界对经济状况较差的AMI患者给予帮助；增加农村地区EMS资源配置。除此之外，加强患者心理认知和心理素质方面的教育，使患者感知到相应疾病或健康问题易感性和威胁性，加强患者的健康信念，增强患者对AMI判断及处理的自信心，帮助患者克服心理障碍。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。