ICU后综合征患者于普通病房内功能锻炼的研究现状

廉 洁,李玉静,杜金磊,龚 莉,邹晓月

(1.湖州师范学院,浙江 湖州,313000;2.浙江省湖州市第一人民医院 急诊重症监护室,浙江 湖州,313000)

随着医疗科学的进步，重症监护病房(ICU)患者的存活率显著上升[1-2]。然而，ICU患者的生存质量却受到严重影响，且持续时间较长[3]，主要体现为患者的认知、心理、生理方面出现损害，同时家属的身心健康也会受到一定影响，上述症状统称为ICU后综合征(PICS)[4-5]。有研究[6-8]表明，患者从ICU至出院后持续的功能锻炼可以缩短患者住院时间，提高患者活动能力和生活质量，增强患者生存欲望和康复信心，同时可减少患者再入院几率，改善其长期结局。但由于各种影响因素难以确保功能锻炼的持续性，无法起到早期干预改善ICU后综合征症状的作用。本文将重点对普通病房内的功能锻炼进行综述，为今后更好地实施功能锻炼，维持早期锻炼的效果，改善PICS的症状提供借鉴。

1 国内外现状

目前国外开展普通病房内的功能锻炼已较为普遍，运动模式主要有被动运动和主动运动，经多学科团队制定锻炼方案后结合康复设备开展，使手臂、腿部、背部等肌群循序渐进地得到充分运动[9]；有学者将营养支持和功能锻炼相结合，在主动、被动运动的基础上增加平衡运动，同时强度、频次都有所增加[10]。而国内基于普通病房的功能锻炼较为局限，裴倩倩等[11]通过采用多学科合作式过渡期护理来降低PICS的发生率，但主要是对患者安全防护与心理支持方面的干预，对功能锻炼方面没有详细提及。

2 普通病房内功能锻炼的重要性

有研究[12-13]证实，在多学科团队指导下ICU患者进行早期功能锻炼对PICS具有良好的改善作用，如减少患者住院时间、减少谵妄发病率、预防ICU获得性衰弱(ICU-AW)的发生等。患者渡过危险期后转至普通病房开展后续治疗，其内容主要是稳定病情，然而患者的心理、体能等方面的恢复易被忽略，使患者在ICU时期的锻炼成效难以维持，继而影响患者的后续恢复。因此，在普通病房内开展功能锻炼是有必要的，这样既可以维持患者在ICU内早期锻炼的效果，也可以在此基础上更好地恢复患者体能，改善其长期结局。在功能锻炼期间要注意观察患者的各项指标，根据患者的具体情况随时调整锻炼方案，防止患者病情恶化，促进患者恢复[14]。

3 功能锻炼的开展

3.1 功能锻炼实施人员

ICU患者的病情严重复杂，除生理疾病外还有心理、认知方面的问题，而多学科团队各成员负责的领域不尽相同，可针对上述问题开展多学科讨论，更全面、深入地制定综合性个体化康复方案，协调处理患者的各方面问题。团队成员主要包括ICU医生、ICU护士、物理治疗师、康复师、心理咨询师和营养师及转入科室的主管医师和主管护士等[6]。国内有学者提出由2名高年资护士作为过渡期联络护士来负责团队日常组织联络工作的实施，这对患者恢复具有积极作用[11]。Salisbury等[15]制定了先由多学科团队根据患者具体情况确定锻炼内容，再由康复助理来实施的方法，这有利于为患者制定个性化的康复方案。

3.2 具体实施方法

功能锻炼主要包括被动运动和主动运动等，其内容、强度经多学科团队协商后制定。待患者适应性和耐受性提高后[16]，运动强度和时长也会逐渐增加。有学者在功能锻炼的基础上增加电刺激疗法，可有效减轻肌无力症状，延缓肌肉衰弱的进度[17-18]，促进患者更好地开展功能锻炼。

3.2.1 被动运动

3.2.1.1 准备活动：Patski等[19]、Mehrholz等[20]指导患者进行床上锻炼，首先，被动活动各个关节，包括肩关节、肘关节、腕关节等，关节活动较为温和，运动量小，可作为患者锻炼前的热身运动，避免后续锻炼中的关节损伤；然后，患者保持仰卧位，从床的一侧转向另一侧，与臀桥运动交替进行。此项运动主要是增强患者核心肌群的肌力，可提高患者身体的协调性和稳定性，以利于开展后续的锻炼。

3.2.1.2 辅助运动：患者在手扶物体或经他人扶持能保持站姿或坐姿的情况下可进行辅助运动。Mehrholz 等[20]采用MOBILITY方案来制定锻炼内容：患者手扶床栏站在床旁进行膝盖弯曲活动，可锻炼腿部肌肉和活动膝关节，增强患者下肢力量；待患者体力提高后可进行坐立练习，此项练习需患者以自身最快的速度从床上站立，再迅速坐下，这有利于提高患者的协调性和平衡性。也有学者利用辅助器械，如阻力带、肩带滑轮等运动器材让患者保持坐姿进行肩部、手臂和手的锻炼[21]，这样既能增强患者的上肢肌力，又能更好地锻炼患者进行上肢的抬举、抓握等动作。

3.2.2 主动运动

3.2.2.1 有氧运动：在患者肌力提升并适应辅助运动的强度后，患者可以开展强度更高的有氧锻炼。Wang 等[16]制定了45 min的多模式体育锻炼方案，重点内容是坐式有氧和循序渐进的阻力训练，锻炼内容包括5 min热身、35 min分别针对上、下半身和核心肌群的运动，最后5 min为拉伸运动，所有的练习都在一个结实的靠背椅上进行。椅上运动可以提高患者的有氧运动能力、肌肉力量和耐力，为接下来更高强度的运动做好准备。

3.2.2.2 平衡运动：患者恢复无协助即可站立的状态即可开展平衡运动。患者在周围无扶手的环境下进行平衡训练，也可保持站姿伸手抓握桌上的物体，锻炼其平衡和协调能力。在自主步行前患者需按照原地踏步、室内行走、爬楼梯这样循序渐进的顺序进行步行训练，患者身体情况允许时也可跨阶段练习；患者经系统训练后体能基本恢复，在此基础上患者可开展自行车运动，运动期间逐渐增加踏板阻力，提高运动强度[22-23]。自行车运动可改善患者的功能锻炼能力、自我感觉功能状态，并且进一步增强其肌肉力量，有利于患者适应出院后的日常活动。

3.3 安全防护

在病情稳定后，患者经ICU转入普通病房行下一步的治疗，但病情也有再次恶化的可能[14]，因此，需在功能锻炼的各个阶段详细记录患者的各项参数，如血氧饱和度、动脉压等，这有利于多学科团队根据病情变化随时调整锻炼方案。当患者在锻炼期间出现循环障碍、身体不适、病情变化等状况，需要停止功能锻炼，在其情况稳定后再遵循新方案继续进行功能锻炼。锻炼结束后，团队成员应记录患者的疼痛、疲劳、头晕、跌倒等情况，若有其他不良事件也一并记录[24]。上述措施既能保证患者安全，又能确保功能锻炼的顺利实施。

3.4 评价工具

当功能锻炼结束后，需要针对锻炼效果、生理功能、生活质量、心理状态等方面进行评价，主要有以下评价工具：①6分钟步行测试(6WMT)，是一种较为客观的评价患者生理功能的指标[25]；②手握力测定仪[26]，主要测量手臂肌肉力量和手掌灵活度；③简明健康状况调查表(SF-36)[16]是目前国际上最为常用的生命质量标准化测量工具之一；④欧洲五维健康量表(EQ-5D-5L)，是一种多维健康相关生存质量测量法[27]，易于操作、简明易懂，在国内是普适性评估量表，国外则用于评估ICU患者转出ICU后的生活质量[28]。此外，还有贝克抑郁量表(BDI)[29]、医院焦虑和抑郁量表(HADS)等评估患者情绪障碍的量表，运用最大耗氧试验[30]评估患者体能，采用短物理性能电池(SPPB)评估体能训练后患者的平衡能力等。但由于评估量表种类繁多，缺乏针对性，所以对选取合适的量表进行评估造成一定的阻碍，因此在后续研究中制定针对性的评估量表极为重要。

4 锻炼实施的影响因素

锻炼在实施中的阻力主要来自2个方面，一方面是护理人员，护理人员本身的基础护理工作负担较重，而功能锻炼进一步增加了其工作负担，使其无法同时兼顾功能锻炼与基础护理[31]；另一方面是患者，患者因疲劳而拒绝锻炼，或因某项治疗无法及时参与锻炼，同时疾病引起的心理问题等也会阻碍锻练进行，在医护人员结束干预后，患者因缺乏监督而依从性下降，导致功能锻炼难以持续[32]。目前国内对ICU后综合征的关注度逐渐提高，功能锻炼也逐渐在开展[33-34]，但在如何确定目标人群、功能锻炼持续时间、锻炼内容、调整时机、效果评估工具等方面并没有标准化，对功能锻炼的开展也造成了一定影响。

5 小结

目前，ICU患者因医疗技术的发展生存率逐渐上升，然而其生活质量却与正常人相差甚远，如何提高患者的生活质量，改善患者的长期结局已经是目前需要关注的重点。在ICU开展功能锻炼，并在普通病房、患者家中继续维持，对患者PICS的改善有积极影响。尽管国内对PICS的认知逐渐提高，在ICU内进行早期功能锻炼也逐渐普及，但如何开展普通病房内的功能锻炼，没有确切的实施方案，在今后的研究中需要对以下几个方面继续探讨：①建立一个规范而统一的普通病房内的功能锻炼方案；②基于锻炼方案确定合适的效果评价指标，开发一个针对性的功能锻炼效果评估工具；③减少和避免实施功能锻炼的阻碍因素，提高医护人员对普通病房内功能锻炼的重视。