1例脑瘫愈后患儿肾移植的护理体会

黄丽新,张伟婷,曾丽娟,金 敏,张婉祎

(广州医科大学附属第二医院番禺院区 器官移植中心,广东 广州,510260)

尿毒症患儿实施肾移植术比透析治疗更具有优越性。成功的肾移植可以恢复正常的肾功能，而且所受的限制更少，生活质量更高。美国Minnsota大学医学中心的经验也表明，对于尿毒症患儿，肾移植是其治疗的首选措施，无年龄限制，应避免透析对生长发育的影响，尽早手术[1]。广州医科大学附属第二医院番禺院区器官移植中心于2019年11月收治了1例7岁脑瘫愈后肾移植的患儿，此患儿年龄幼小，曾患“脑瘫”，生长发育迟缓，术后护理难度高。该例患儿术后早期恢复良好，后期出现了排斥反应、肝功能异常，经过医护人员精心治疗和护理后，患儿康复出院。现总结护理体会如下：

1 临床资料

患儿张某，女，7岁一个月，于2019年11月16日入院。既往有高血压，外院曾诊断“脑瘫”、“生长发育及智力迟缓”。入院后完善术前准备后，于11月17日行同种异体肾移植术。术后予普乐可复+米芙+美卓乐免疫抑制，后因患儿年龄小，服药困难，单次服药时间太长，调整免疫抑制方案，改为普乐可复+骁悉+美卓乐。术后第1天，危急值示血钾：1.4 mmol/L，予口服及静脉补钾，当天下午14:50复查生化，危急值示血钾：6.0 mmol/L，停止补钾。予对症治疗后血钾恢复正常。术后第7天，患儿查血示：丙氨酸氨基转移酶为126 U/L、天门冬氨基酸转移酶为82 U/L，患儿精神、胃纳尚可，全身皮肤及巩膜无黄染，无恶心、呕吐，予及时调整免疫抑制剂的剂量，请儿科会诊指导用药后予阿拓莫兰、易善复护肝治疗，后丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨基酸转移酶恢复正常。术后第9天，患儿出现发热，高达39.9 ℃，行胸部CT未见明确病变，予美平、稳可信抗感染，随后伴有尿量减少、体质量增加、血肌酐上升，考虑急性排斥反应，予甲强龙+即复宁免疫抑制，治疗后体温、尿量、血肌酐逐渐恢复正常。术后33天，患儿恢复良好，予出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备：首先，环境介绍。包括介绍医务人员、病区环境，讲解隔离病房的探视制度，让家属和患儿熟悉环境。其次，全面的术前检查。包括以下方面：病史询问、全面体格检查、一般实验室检查、病原学检查、组织相容性检测、辅助检查 (包括心电图，超声心动图，胸部X光，泌尿系超声，肝胆胰 脾超声，腹部及双侧髂血管彩超)、合并症评估 、基因检测[2]。再次，物品准备。术前给予“术后用品温馨提示卡”及病区走廊宣传栏悬挂术后用品示意图，患儿家属能直观了解术后所需用品，准备好术后用物。

2.1.2 心理护理：从交谈中发现患儿不爱说话，不愿与医护人员交流，父母焦虑、紧张，医务人员可向患儿及家属讲解术前、术后相关知识、成功案例等，让患儿与医务人员熟悉，建立信任感，帮助患儿家属正确认识疾病，缓解患儿家属焦虑、紧张等不良情绪，使其积极配合治疗。

2.2 术中管理

术中予气管插管全麻，麻醉监护下扩容，麻醉过程良好，生命体征平稳，术程顺利。术后安返回病房后，手术室护士与病房护士详细交接术中生命体征、出入量等情况，以便病房护士术后观察、判断病情。

2.3 术后护理

2.3.1 一般情况观察和护理：术后患者安置在隔离病房，定时空气消毒，保护性隔离。予特级护理，低流量吸氧，心电监护，密切监护患儿的生命体征。准确记录患儿24 h出入量，每天监测体质量，定时监测中心静脉压，观察患儿皮肤弹性。密切关注患儿伤口敷料、移植肾区的情况，观察引流液的颜色、性质、量，防止出血、排斥反应。保持各管道的固定通畅，准确记录引流量。各班做好基础护理，保持皮肤、床单位的清洁干燥。每天定时用含2%葡萄糖酸氯已定医用卫生湿巾擦身，其不仅能有效杀灭肠道致病菌、化脓性球菌、致病性酵母菌和医院感染常见的细菌，有效防止皮肤感染，还具有保湿和护肤成分，温和无刺激。

2.3.2 电解质紊乱的观察和护理。：由于儿童的循环血量较成人少，易发生水电解质平衡紊乱[3]。钾离子紊乱是临床上常见的电解质紊乱。不管是高钾血症还是低钾血症，均可造成严重心律失常，甚至猝死[4]。在护理过程中，护理人员要及时、正确采集标本，密切关注患儿生化指标。根据电解质的情况，予饮食宣教，及时调整饮食。低钾血症时，见尿补钾，口服补钾时指导在饭后或进餐时口服，减少对胃肠道的刺激，谨慎使用各种利尿药。高钾血症时，立即予降钾治疗，停止一切含钾的药物、食物的摄入，密切观察患者生命体征、临床表现，警惕出现窦性停搏、心室颤动及心脏停搏。

2.3.3 排斥反应的观察和护理：由于儿童自身的免疫特点，与成人相比，儿童免疫防御功能更强，CD4/CD8淋巴细胞比率增加，更易发生急性排斥反应[5]。因此在护理过程中，护理人员要特别关注患儿的症状、体征及临床表现。定时监测体温、血压、体质量，准确记录24 h出入量，每班观察患儿移植肾区的情况，动态观察患儿血肌酐的变化，定时监测药物浓度，及时调整免疫抑制剂的剂量。术后第9天，患儿体质量增加、血肌酐上升，发生急性排斥反应，体温高达39.9 ℃，协助做好口腔清洁，盐水漱口，防止口腔感染和黏膜溃烂。在降温过程中伴有大汗，需及时补充水分、电解质，防止虚脱，协助更换汗湿的衣裤和被褥，防止着凉，保持皮肤清洁和床单位干燥舒适。高热期间观察患儿有无惊厥、抽搐等并发症，必要时备好抢救物品。

2.3.4 肝功能异常的观察和护理：术后第7天，该患儿丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨基酸转移酶升高，提示出现肝功能损害。由于儿童的肝药酶活性高，药物代谢率较快，但对药物的耐受性差[6]，所以更易损害肝肾功能。术后定时监测肝肾功能，发现肝功能异常时，细心观察患儿的精神、胃纳以及全身皮肤、巩膜的颜色，留意患儿有无恶心、呕吐症状，及时调整免疫抑制剂剂量，请儿科医生会诊指导用药，及时予护肝治疗。

2.3.5 感染的预防和护理：儿童回肠短且吸收面积小，体内药物分布容积又较成人相对增大，药物代谢率与清除率高，药物的生物利用度却与成人相仿，这就决定了口服的免疫抑制剂比成人量大[7]，免疫抑制剂在发挥抗排斥的同时，也会降低机体的抗感染能力，容易导致各种感染的发生。护理人员在执行各种治疗，要严格遵循无菌操作，防止发生感染。术后督促患儿早期下床活动，教患儿有效咳嗽、咳痰，行深呼吸、吹气球、做呼吸操锻炼肺功能，预防肺部感染。留置尿管期间，每日会阴抹洗两次，指导管道的护理，防止逆行感染。拔除尿管后保持会阴部清洁。出院时指导患儿家属注意患儿饮食卫生、个人卫生及居家环境卫生等，避免接触感冒人群，在感冒流行季节或气温差异大时，尽量减少户外活动[8]。

2.3.6 用药的观察和护理：儿童肾移植护理较成年人更具有特殊性，为了避免这种不良事件的发生，护理人员可在患儿的各种治疗单用红笔做好醒目的标识，严格执行“三查七对”，同事之间相互提醒，确保用药准确。静脉输液时，使用输液泵控制输液速度，加强巡视，确保用药安全。指导患儿服药，加强患儿父母服药的宣教，多予以协助，避免患儿因哭闹、药物颗粒大、味苦难以吞咽等因素，而造成单次服药时间过长，甚至是漏服。

2.3.7 饮食护理：相关研究[9]表明，肾移植患者术前多伴有营养不良，手术创伤产生强烈应激反应，术后长期应用免疫抑制剂、糖皮质激素，也会影响机体代谢，加重营养不良，影响术后恢复。因此加强术后饮食宣教及干预，对患儿的恢复至关重要。术后发放饮食宣教本，让家属了解患儿术后饮食的注意事项。原则上应予低糖、低脂、低胆固醇、高维生素和高蛋白饮食。指导进食鱼肉、鸡肉等优质蛋白，因为优质蛋白易消化吸收，吸收后利用度高，既能提高手术耐受性，促进术后机体恢复，又不会像植物蛋白那样加重肾脏的负担。患儿牙釉质发育不良，咀嚼稍有困难，指导患儿父母应予烂饭，菜肴剁碎，方便进食，同时注意一日三餐的多样性和色香味俱全，促进患儿食欲。在保持机体营养需求的前提下，控制体质量的增长。

2.3.8 心理护理：儿童是一个特殊群体，一旦患病，父母会产生紧张、担忧、焦虑等各种负性情绪。该患儿年龄尚小，既往外院曾诊断“脑瘫”、“生长发育及智力发育迟缓”，身体、心理都没有发育到该年龄应有的阶段。在医院陌生的环境下，大部分时候是不能理解医护人员的各种讲解，也不愿意与医务人员沟通。患儿对穿白色衣服戴口罩的医生或护士有畏惧心理，而又无法正确表达自己的情绪，多以哭闹的形式表达，无形中增加了家属的焦虑程度[10]。所以，在术前护理人员可以主动接触患儿，取得患儿信任，消除其紧张和不安情绪。术后安置监护病房，但实行人性化管理，在严格执行消毒隔离制度的情况下酌情增加探视时间，减少患儿在陌生环境下的孤独、恐惧感，避免恐惧心理引起应激状态，增加排斥风险[11]。

2.3.9 健康教育：术后为患儿制定健康教育计划，灵活安排宣教时间，每天在患儿心情愉悦时，对患儿及家属讲解术后的饮食、服药、预防感染、运动、自我观察等相关知识，用通俗易懂的语言，并且耐心、细心、反复的与家属进行宣教，宣教后用提问的方式加深知识的记忆。利用病房宣教本、宣教手册、网络信息平台、患教会、医护联合查房等多种途径，传达术后相关知识，从而提高患儿移植肾的存活时间，减少并发症的发生。出院后建立随访系统，进行长期随访。

3 讨论

儿童接受肾移植手术后，不仅能解除尿毒症症状，还可改善骨骼发育不良、性成熟迟缓、认知、生理等一系列的问题，明显提高患儿的生存质量[12]，有助于恢复正常的学习和生活能力。儿童的生理和心理的都具有独特性，其术后病情较成人更加复杂。术前系统评估患儿、术中适度的麻醉深度、精湛的血管吻合术、术后准确的病情判断及优质的护理服务等，都与患儿的快速康复密不可分。儿童肾移植术后较成人更易出现电解质紊乱、排斥反应、肝功能异常、感染等并发症，用药安全窗小，服药依从性差，心里畏惧医护人员等，增加护理人员护理难度。理解儿童肾移植的特殊性，积极采取针对性的治疗方案和护理措施，将有助于提高移植肾的长期存活率及患儿的生活质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。