1例重度子痫前期并发HELLP综合征患者的护理

秦春玲

(广西壮族自治区贵港市人民医院 产科,广西 贵港,537100)

妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，是母婴发病和死亡率的主要原因，发病率为5%～12%[1]。在欠发达地区更为常见[2]。该组病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫以及慢性高血压并发子痫前期。HELLP综合征[3]是重度子痫前期的并发症，以溶血、肝酶升高和血小板降低为主要表现。HELLP综合征在重度子痫前期中发病率为10%～20%，在所有妊娠妇女中发病率为0.1%～0.8%[4]。HELLP综合征多在孕晚期至产后发病，对母婴健康造成了严重的威胁，是孕妇围产期死亡的重要原因之一。因此有学者[5]建议在妊娠34周后立即终止妊娠，如果担心母婴状况应更早终止。医院6月收治1例重度子痫前期并发HELLP综合征的患者，经治疗和护理后，安全出院，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者女，33岁，因“停经34+2周，发现血压高2天”入院。入院前2 d自觉头晕、头痛，测血压未见异常。入院前1 d仍自觉头痛，测血压154/110 mmHg，血常规提示血小板(PLT) 40×109/L，谷丙转氨酶262.3 U/L，胎动正常，无眼花、腹泻、尿频、尿急、血尿等症状。给予地塞米松促进肺成熟，硫酸镁解痉等处理。

患者病情加重，于2020年6月12日4点19分转入本院治疗。入院时体温36.5 ℃，脉搏96次/min，呼吸20次/min，血压152/102 mm Hg。腹部隆起如孕周，下腹未触及宫缩，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，双下肢水肿，肠鸣音正常，心肺正常。专科检查：宫高30 cm，腹围107 cm，未入盆，头位，胎心音132次/min，骨盆外测量25-28-20-8.5 cm。B超提示宫内妊娠，单活胎，头位。脐带绕颈一圈，羊水偏少，羊水指数为7.6 cm。胎儿心率146 次/min，心率整齐，脐动脉血流：RI0.6，S/D2.5。

入院后完善相关实验室检查，血型：B型，Rh阳性；甲胎蛋白152.8 ng/mL，肌酐112μmol/L，超敏C-反应蛋白98.6 mg/L，总胆红素25.5μmol/L，直接胆红素11.1μmol/L，谷丙转氨酶 5U/L，谷草转氨酶1 755 U/L，血小板41×109个/L，凝血功能、乙肝三对等检查未见明显异常。尿蛋白(++++)。头颅CT提示：两侧额顶叶皮层下区腔隙性缺血灶，左顶叶部分脑沟内少许铸形高密度影，提示蛛网膜下腔出血的可能。头颅RI：两侧大脑半球皮层区、两侧基底节放射冠区多发异常信号灶，结合病史，提示可逆性后部脑白质综合征。腹部彩超提示：右肾轻度积水并右侧输尿管上段扩张。脂肪肝声像图、胆囊、脾、右肾未见异常。头颅CTA提示：两侧大脑半球皮层区、两侧基底节放射冠区稍低密度影，结合MRI及病史考虑可逆性后部脑白质综合征。

入院后诊断为①HELLP综合征；②妊娠期高血压—重度子痫前期；③瘢痕子宫；④孕3产2孕34+2周；⑤头位。入院后给予冰冻血浆、地塞米松磷酸钠、盐酸拉贝洛尔、头孢唑林钠、心电监护、吸氧等处理，经讨论于2020年6月12日19:21行盆腔粘连松解术+子宫下段剖宫产+输卵管结扎，取出一活男婴，体质量2 200 g，断脐后交新生儿科医生及助产士处理。1min Apgar评分为2分，5 min Apgar评分为4分，10 min Apgar评分为7分。胎盘娩出后见活动性出血，子宫收缩不佳，给予子宫肌层注射卡前列素氨丁三醇250μg，宫缩好转，宫腔无明显活动性出血。手术过程顺利，术中出血250Ml,生命体征平稳，术后安全返回病房。术后给予头孢唑林钠、缩宫素、硝苯地平、穴位贴敷、雷火灸、微波治疗等处理。

6月18日，复测C-反应蛋白54.38 mg/L，血小板170×109/L。头颅CTA提示两侧大脑半球皮层区、两侧基底节-发射冠区稍低密度影，结合MR及病史考虑可逆性后脑部脑白质综合征，其余未见异常。患者生命体征平稳，无自觉不适，但血压偏高，改用硝苯地平缓释片控制血压，患者及家属要求出院，给予办理出院。嘱其到心血管内科进一步控制血压。

2 护理

3.1 术前护理

3.1.1 一般护理：医护人员向患者及家属介绍病室环境。将患者安置在单人房，温湿度适宜，避免声、光刺激，限制探视人数，专人陪护。指导孕妇左侧卧位，翻身、起身、站立应动作缓慢，头晕头痛时要暂缓行动，以防跌倒摔伤。拉好床挡，防止患者出现抽搐受伤，嘱患者家属有特殊情况及时告知医生护士。患者肢体水肿，应保持皮肤及床单的清洁干燥，避免对皮肤造成刺激及损伤，嘱患者要勤翻身，预防压疮。

嘱患者禁食禁饮，做好术前准备。

遵医嘱持续监测观察患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每30 min记录1次。给予患者氧气吸入，重视患者的口述，如头晕、头痛、视物模糊等，便于早期识别病情的发生发展。准确记录孕妇24 h出入量，观察患者尿液颜色，有无出血情况，有异常及时通知医生。在床旁备好急救物品，以便在出现突发状况时能够及时处理。

3.1.2 专科护理：注意观察孕妇实验室结果，特别是血小板计数、24 h尿蛋白定量、肝肾功能等，并及时报告医生，遵医嘱进行处理。教会孕妇数胎动，并注意胎动变化，做好记录。注意观察有无宫缩、产兆及胎盘早剥的征兆，每3 h听诊胎心1次，必要时做胎心监护。

3.1.3 血小板减少的护理：嘱患者以卧床休息为主，减少不必要的损伤。保持皮肤清洁，忌用酒精、肥皂水等刺激的液体清洁皮肤，不要去抓挠皮肤。静脉穿刺采用留置针，避免反复穿刺，造成多次损害，拔针后延长按压时间，防止皮下出血或血肿。嘱患者注意观察有无皮肤出血及消化道出血情况(皮肤瘀点瘀斑、鼻腔出血、黑便等)，若有异常及时告知医护人员。及时巡视病房。

3.1.4 用药护理：在运用硫酸镁输液解痉时注意调节滴速，并告诉患者及家属不可随意调节，在用药过程中注意患者的膝反射、呼吸、尿量、血镁浓度。急救车中备好10%葡萄糖酸钙解毒药。糖皮质激素不仅可以促进胎儿肺成熟还可促进血小板生成，增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性，减少出血，对肝功能也有一定的改善作用[6,7]。遵医嘱使用地塞米松磷酸钠注射液肌注(2 mg×3)。口服盐酸拉贝洛尔片降压( 2片/次，50 mg/片)，密切观察用药反应，并将用药后效果及时通知医生，以便进行下一步处理。

3.1.5 输血护理：血小板是HEELP综合征患者最常用的血液制品[8]。Travnikova等[9]表示，HELLP综合征患者若实验室结果中，凝血障碍、血小板减少和伴有血细胞存在的微血管病理性溶血性贫血的标志物占主导地位，此类患者则需要血浆置换。该患者血小板下降，遵医嘱输入B+血型冰冻血浆300 mL，给予补充凝血因子治疗。操作前做好查对工作，在输入血浆制品前、输入血浆制品30 min及输注完后，注意观察生命体征情况及有无输血不良反应。

3.1.6 心理护理：由于孕妇孕周为34周，不仅担心疾病对自身及胎儿造成影响，还担心胎儿早产适应能力差，存活率低等。在患者在病房安顿好后医生对其进行了问诊，同时告诉了患者相关疾病的知识及目前主要的治疗方案，患者及家属表示理解，焦虑情绪有所缓解。当班护士在做护理操作前及时跟孕妇沟通，取得配合及理解，在监测生命体征及胎心后，告诉患者结果，使孕妇安心和放心，对孕妇提出的问题及时解答，并鼓励孕妇及家属，帮助其树立信心。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理 ：病房保持安静，温湿度适宜，避免声光刺激。术后6 h去枕平卧，禁食禁饮，待肛管排气后才从流质饮食逐渐过渡到正常饮食，以高蛋白低脂肪的饮食为主。6 h后去除腹部沙袋，可垫枕、翻身，在床上稍微活动，防止静脉血栓的发生。HELLP综合征产后患者伴肾功能衰竭及肺水肿的风险较高[10]，应严密观察患者意识、呼吸、心率、血压、尿量、体温等变化情况，持续心电监护12 h，每小时记录1次，重视患者的主诉，如头晕、头痛、视物模糊等。12 h后继续监测血压、心率，每6 h记录1次。监测24 h尿量至尿管拔出。

3.2.2 专科护理 ：遵医嘱做好患者的会阴护理，每班按压子宫，观察宫底高度及宫缩情况。注意观察出血量、颜色、性状、气味等情况，并告诉患者若有出血量增加或不适的情况及时告知医护人员。告诉患者留置管道及其作用，避免意外拔管。注意观察患者伤口有无红肿，渗出。伤口敷料浸湿及时通知医生更换。指导患者养成良好的卫生习惯，特别是保持会阴部皮肤的清洁，以免发生感染。并做好会阴冲洗。术后第2天患者一般情况尚可，遵医嘱拔出尿管，嘱患者多饮水，促进自主排尿。待患者精神好转，指导患者掌握正确的喂奶姿势及挤奶方法。

3.2.3 用药护理：患者术后抵抗力较差，且多为卧床休息，产后恶露易集聚阴道及宫腔，造成上行感染，遵医嘱给予头孢唑林钠抗感染治疗，在使用过程中注意抗生素的不良反应，如过敏、胃肠道反应等。并遵医嘱给予缩宫素促进子宫收缩，并注意观察宫缩及出血情况，及时报告医生。患者术后血压控制尚可，遵医嘱使用硫酸镁解痉，并继续用拉贝洛尔控制血压，注意观察血压情况及重视患者主诉。术后第二天，患者血压控制尚可，遵医嘱停用硫酸镁，继续用拉贝洛尔控制血压，缩宫素促进子宫收缩，停用抗生素。在使用雷火灸治疗时，要积极预防烫伤，注意观察患者皮肤反应，以免过敏。穴位注射时延长按压时间，注意观察有无出血。

3.2.4 心理护理：因为母婴分离，产妇及家属表现出担心和不安。待患者精神好转后，与其进行了沟通，了解产妇担心与疑问。向产妇讲解了新生儿患病的原因及治疗的必要性，同时告诉患者医院类似患儿的预后，减轻焦虑及不安，同时告诉产妇新生儿科探视规则，可随时去了解新生儿的情况。鼓励患者家属多陪伴产妇，从情感上关怀、支持产妇，消除产妇心理负担。在日常护理过程中，医护人员应加强与患者及家属的沟通，了解其需求，从语言和行动上给予他们支持和关怀。

3.2.5 出院宣教：告诉患者到心血管内科及神经外科进行进一步的诊治。出院后继续监测血压，若有异常及时就诊。出院后42 d至产科门诊复诊。鼓励产妇积极进行母乳喂养。产后3个月避免性生活。

3 讨论

HELLP综合征在临床中发病率虽然不高，但一旦发生将对母婴健康构成严重的威胁。因此在临床工作中对HELLP综合征进行早期识别和干预有助于降低孕产妇死亡风险。要做到早期识别，孕期的产检就显得尤为重要。该患者未进行规律产检，导致其未能得到及时的处理，剖宫产后新生儿重度窒息。因此医护人员应加强孕妇的健康教育，告诉孕妇按时产检的重要性。章彩萍等[11]研究中指出，高龄产妇、早发性子痫前期是重度子痫前期并发HELLP综合征的危险因素。规律产检是重度子痫前期并发HELLP综合征的保护因素。因此针对高龄及早发性子痫前期的患者更应重视产检。国外的一项研究[12]中显示，慢性高血压、多胎妊娠、体重指数≥30 kg/m、早产儿、先兆子痫的病史皆是HELLP综合征的危险因素，针对这些孕妇，应重点关注和追踪。

在国外的一项队列研究[5]中表明，针对HELLP综合征孕妇怀孕34周应立即终止妊娠，针对妊娠<34周的孕妇应根据疾病进展潜力进行处理。目前唯一得到公认的是妊娠满34周后立即终止妊娠，继续妊娠可能导致胎盘早破、死胎、孕妇肺水肿、产后出血等不良后果。因此在该病人入院后及时进行了剖宫产，以尽力保证母婴的安全。

HELLP综合征患者除了担心疾病对自身和胎儿的影响，胎儿娩出后还面临着母婴分离的情况,产妇失去母亲角色更容易处于焦虑状态。我们应重视此类患者的心理需求。有效的心理干预不仅可以缓解患者产后焦虑、提高产妇的精神状态，而且还有利于身体康复[13]。针对此类患者我们应让其了解早产的发生并非她的过错，减轻产妇的负疚感。在平时护理过程中多主动与患者沟通，建立信任的关系，及时给予支持和鼓励。同时让产妇家属多陪伴安慰患者，使其以良好的心态承担早产儿母亲的角色。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。