1例体外膜肺氧合患者应用5G救护车院际转运的护理

章芒玮,王钰炜,张玉坤

(浙江大学医学院附属第二医院 急诊抢救室,浙江 杭州,310009)

体外膜肺氧合(ECMO)是采用体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段，临床上主要用于呼吸功能不全和心脏功能不全的支持，为心肺功能的恢复赢得了时间[1]。ECMO支持下患者长途转运技术在发达国家开展较为成熟，Barlett等[2]报道在1977年首次成功地转运了2例ECMO患者，其中l例存活出院，证明了ECMO转运技术是可行的，并提出了“移动性ECMO”的概念。随着新一代5G通讯技术的出现，高带宽、高速率、低时延的优势使得院际转运的高效连接成为可能。本院联合中国移动公司开发设计的集ECMO、远程超声、床边X线、移动血库等为一体的5G移动复苏单元救护车于2019年4月正式投入使用。本院于2019年9月16日收治1例心源性猝死患者，期间行ECMO改善灌注联合主动脉内球囊反搏(IABP)及呼吸机辅助治疗31 d，辅以5G移动复苏单元救护车于10月16日转至上海行心脏移植手术，患者痊愈出院。现报告如下。

1 临床资料

患者男性，因“心肺复苏术后3 d，突发氧合、血压下降1d”于2019年9月16日9点44分入院。患者因3 d前午饭后无明显诱因突发持续性左胸痛，就诊过程中心脏骤停，予心肺复苏、除颤2次，复苏后神志清。转当地上级医院后行急诊冠状动脉造影见右冠状动脉90%狭窄，前降支近段、回旋支中段完全闭塞，植入支架3枚，因循环不稳定予以IABP治疗。1 d前因呼吸机纯氧状态下无法继续维持患者氧合以及血压下降，请本院ECMO团队会诊，急诊ECMO团队连夜赶至当地医院评估患者符合置管指征予V-A ECMO治疗，并予抗凝治疗。因当地医院无ECMO治疗和护理经验，在做好充分病情评估及准备后，第2天经本院专家远程会诊后再次评估病情，待呼吸、循环稍稳定后在ECMO、呼吸机和IABP支持下应用5G移动复苏单元救护车转至本院急诊监护室，转运总里程约104 km。入院后继续行机械通气治疗，充分镇痛镇静，ECMO积极治疗，入院15 d成功撤离ECMO，入院17 d成功撤离IABP后患者血压不稳，予多巴酚丁胺及重酒石酸去甲肾上腺素维持血压，心脏超声示左心增大、左心功能不全，ECMO重新上机，再次持续14 d治疗后在ECMO支持下由5G救护车转上海等待心脏移植，转运总里程约181 km。10月17日心脏移植手术成功，患者顺利撤离ECMO，痊愈出院。

2 护理

2.1 ECMO建立

ECMO的实施是一个复杂的系统工程，对整个治疗和护理过程都有非常严格的要求，即使在医疗资源丰富的发达国家，往往也只有大型医院的医疗中心才会开展ECMO治疗[3]。该例患者所在的当地医院因无法开展ECMO治疗而请本院专家会诊，医院连夜派遣具有丰富经验的急危重症和ECMO治疗经验医护团队携带整套的ECMO设备以及相关耗材至当地医院实施救治。团队到达后迅速评估患者的病情，经评估该患者符合ECMO置管的指征，由本院1名医生站于患者右侧主导完成动静脉置管，当地医院1名医生在旁配合其完成操作，当地1名医生和1名护士于患者头侧协作管理气道，保障气道通畅，1名护士于患者左侧管理静脉通路，遵医嘱予完成置管过程中静脉用药，ECMO预充护士在10min内完成机器预充并配合医生完成置管成功转机，患者上机后缺氧情况明显改善，生命体征趋于稳定。

2.2 转运前规范化准备

研究[3]表明，危重患者由受过专业化训练的人员进行转运，可以明显降低转运过程中的风险，降低转运相关病死率以及严重不良事件的发生率。本院成立以患者需求为导向的ECMO转运小组，由ECMO团队中有丰富ECMO管理经验的医生担任组长，制定转运的流程和方案，进行人员的分配，评估转运途中可能出现的情况，做好相应的应急处理方案，并与患者家属签署转运知情同意书；1名转运医生负责管理气道，保持气道通畅；1名有ECMO管理经验的转运护士负责监测患者的生命体征及出血情况，按医嘱随时调整静脉用药，并做好记录。转运前根据“ECMO危重症患者院际转运核查表”对患者进行核查，主要包括患者基本信息、生命体征、管路、5G救护车检查单及转运物品清单。

2.2.1 评估患者转运需求：①静脉管路评估：中心静脉管路通畅，固定妥，备多巴胺、重酒石酸去甲肾上腺素；②镇静评估：该例患者意识浅昏迷，予力月西镇静，避免躁动，防止管道脱出；③气道评估：需呼吸机持续辅助呼吸，保持气道通畅，运行正常；④ECMO评估：需ECMO持续循环支持，蓄电池为满电状态，运行正常；⑤IABP评估：需IABP持续支持，蓄电池为满电状态，运行正常；⑥转运前进行活化凝血时间(ACT)检查。

2.2.2 5G救护车的准备：5G网络为急救体系提供了更丰富、更优质的链路基础，物信技术融合，解决了就医过程中因“时间”和“距离”产生的难题，在意外或急病发生时，将急诊救治的阵线尽可能前移，最大范围内实现优质医疗资源的可及性[4]。本院救护车内搭载5G车载远程会诊系统，配置360℃虚拟现实(VR)全景摄像头，院内专家通过佩戴VR眼镜能实时查看救护车上情况，利用院内指挥平台上5G网络实时传输患者生命体征信息，通过车内无线对讲系统指导车上医护人员对患者进行医疗处置。车内配备的4 300 mm×1 900 mm×2 000 mm的抢救舱完全可以满足ECMO以及IABP仪器的放置，车内提供双路供电和15L的氧气筒2瓶能够满足患者转运所需，车载消毒系统对车内环境进行消毒保障了车内空间处于相对清洁状态，此外多功能监护仪、除颤监护仪、转运呼吸机和心肺复苏仪等医疗设备处于备用状态，在车上能够完成床旁快速检验(心肺功能5项、血气分析、一氧化碳检测、血糖等)。

2.2.3 转运线路安排：转运的路线可分成院内和院外2个部分。在院内转运时，需责任护士与院内相关科室的工作人员进行沟通，安排院内人员清理转运通道，专人控制电梯，做到途中不停顿，行进顺畅。在院外转运时，救护车司机根据5G救护车搭载的GPS定位系统规划出最佳转运路线，确定转运所需时间，规避拥堵路线，减少路况拥堵滞留的时间，院内急救平台可显示救护车的实时轨迹，以保证患者在最短的时间内安全到达目的地。

2.3 实施转运

2.3.1 搬运细节管理：在搬运患者和仪器时需要平稳且同步进行。由1人负责将ECMO仪器放置于患者两腿中间，并保证ECMO管道通畅在位、各接口牢靠、无打折及扭曲。转运到救护车门后将ECMO氧气管拔下接到车载氧气源上，2人负责搬运IABP仪器，1人负责转运呼吸机和微泵静脉用药，1人负责推车床，将患者安全搬运至救护车上，随后2人负责将ECMO转运车搬至车上。各仪器接车载电源后，将转运呼吸机氧气管路接至车载氧气源上，确认管道固定牢靠、无移位和扭曲、接口无松动，检查穿刺处有无出血，确定心电监护上各项数据是否正常。待患者病情稍稳定后出发，并通知本院相应科室做好接收准备及大致到达时间，绕行急诊，直接住院。

2.3.2 转运途中同质化护理：5G网络可以很好地解决延时的问题，能够在极短的时间内将车载仪器上的患者生命体征数据上传至院内急救平台，院内专家通过佩戴VR眼镜实时掌握救护车内的急救进程，远程指导救护，做到同质化护理。途中监护的注意事项：①加强病情监测：持续监测心率、呼吸、血氧饱和度、血压，并通过5G网络持续上传至院内急救平台。②温度管理：转运过程注意保暖，应用变温水箱，调节车内室温使患者体温维持35～36 ℃。③观察仪器分工：一名医生在患者头侧，负责监控ECMO仪器、变温水箱及IABP的运转，观察动静脉的血液循环颜色、管路压力、血温、静脉氧合、血红蛋白、红细胞压积、膜肺的血浆渗漏和管道有无异常抖动，早发现，早处理；另一名医生在患者的左侧头部负责监护仪、呼吸机的运转，转运途中清理呼吸道2次。④静脉通道管理：护士通过血压监测观察灌注，患者血压维持在平均动脉压65 mmHg以上，遵医嘱用药，关注患者尿液的量与性状，并做好相应记录。⑤出血情况的监测：出血是使用 ECMO最常见的并发症，发生率可高达43%[5]，其与持续输注肝素和血小板功能被破坏有关。需密切观察患者置管穿刺处及口鼻腔有无渗血情况和周围皮肤有无青紫、肿胀判断有无皮下出血，院内医生通过操纵机械臂可以同步控制设置在5G救护车上的超声探头的移动，5G网络支持超低时延的触感回传，将患者的图像、彩超画面同时传回到医生端，利于专家及时判断并指导随车医护人员及时止血，密切监测生命体征，并做好记录。

2.4 转运进行无缝交接

运用SBAR沟通模式，帮助医护人员之间提供即时的、正确的、简明的信息，从而使整个信息交流的过程条理清晰、内容完整[6]。5G赋能的智慧远程急救体系，打破传统数字壁垒，让医疗大数据互联互通，全景浸润实时VR，让资深的急救专家不用离开医院就能对移动救护进行远程指导、诊断和处置，确保患者安全，做到实时、无缝的信息交接，院内院前信息互享。

3 讨论

良好的团队合作和目标化的管理是实现ECMO转运的关键[7]。鉴于ECMO转运更加专业化和复杂化，建立一支训练有素的转运团队，并通过不断模拟演练，总结经验，将大大提高ECMO转运的安全性[8]。拥有丰富经验的急诊ECMO团队对患者进行转运前的评估就显得尤为重要，做出评估后必须制定标准化的转运流程，应用ECMO危重症患者院际转运核查表，团队成员明确各自的工作职责，做到与ICU同质化的管理，这样才能使ECMO支持下的院际转运的流程更加顺畅，安全转运患者，为患者争取到更多治疗原发病的时间。随着抢救战线的不断前移，ECMO仪器也会不断小型化，5G救护车的应用突破医患之间的时空距离，ECMO转运的常态化未来可期。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。