精准护理模式在1例经计算机导航下全面部骨折切开复位内固定术中的应用

许 芳,姚志清

(南京大学医学院附属口腔医院 江苏省南京市口腔医院 1.麻醉手术科;2.质控办,江苏 南京,210008)

全面部骨折(PFF)是口腔颌面外科最常见也是最严重的骨折类型之一，指上下颌骨、颧骨颧弓、眼眶、鼻骨等多处同时发生骨折，多由于交通事故、暴力伤、运动伤、工伤及枪伤造成[1]。外力的强烈冲击可使原有的颌面部骨性标志破坏或错位，无法准确定位。因此根据患者情况，采用计算机导航技术指导PFF骨折块的移动及复位固定。精准护理是指护理人员对患者的精确分析，在适当的时间对患者做出准确的护理措施[2]，故本文基于精准护理模式，为患者制定个性化护理方案，现报告如下。

1 临床资料

患者女，49岁，7周前遭受车祸，导致颅面部、右上肢、胸腹部等多处肿痛伴软组织挫伤，昏迷后送至就近医院就诊，摄片示颅面骨、颅底部多发骨折、肋骨骨折、右侧肩胛骨、尺骨茎突骨折、上下颌骨多发性骨折、左侧颧骨颧弓、左眶外侧壁骨折、鼻骨、蝶骨骨折等。随后进行相应治疗解除患者生命危险。现患者张口受限，咬合关系紊乱，以“全面部多发型骨折”收治入院寻进一步治疗。于2020年7月6日行“经计算机导航下全面部骨折切开复位内固定术”，术后安返病房。患者恢复良好，于治疗5日后出院。

麻醉方法：恢复咬合关系是面部骨折坚强内固定的最基本原则[3]，而经口气管插管无法准确调整咬合关系，故依据患者情况采用经颌下置管全麻。患者取仰卧位，全麻显效后经口气管插管，常规消毒、铺巾，留置导尿装置。口内消毒。于右颌下切开至下颌骨内侧骨面，切开口底黏膜，暂停机械通气，迅速用弯钳将气管插管经口底至颏下导出，连接呼吸管路。

手术入路：沿左耳屏前联合发际内行左头皮半冠状切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜及颞深筋膜浅层，沿帽状腱膜下层翻瓣，剥离至颧弓及眶外侧壁表面。口内沿15-25颊侧前庭沟左切口，与左面部切口相延续，将左上颌骨骨折处清晰暴露，沿左眼睑行横向切口，分离至眶底骨面，暴露眶底骨折线及鼻骨骨折断端。于患者额骨部位安装导航参考架并固定，将3个可反射红外线的反光感应球安装在参考架上，按导航系统提示进行注册,在参考架中点位置行原点配准来实现手术视野与计算机图像的交互，在患者对应部位选择与图像相对应的配准点来完成点配准操作[4]。当导航界面显示配准误差<1 mm，表明配准成功。术中根据导航结果不断调整探针位置，实现手术实时导航。按照自上而下的顺序进行骨折部位复位，分别采用钛钉、钛板及钛网进行坚强内固定。术毕取下参考架，将颏下气管插管重置于口内，缝合伤口，头皮术创防治负压引流管并加压包扎，口内放置引流片。术中出血约为500 mL。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：PFF患者治疗不及时可导致严重的口颌系统功能障碍及面部畸形[1]，影响生活工作，使患者产生焦虑、恐惧情绪。目前计算机导航技辅助外科手术是一门新技术，患者不免担心其应用效果如何，因此医护人员应及时了解患者心理，耐心解答病情及手术过程，仔细阐述计算机导航相关知识及优点，缓解患者的紧张情绪，增强信心。

2.2.2 术前准备：术前完善常规检查，禁饮食等。由于患者行冠状切口，护士需进行头部备皮，清洁头部皮肤。指导患者术前进行CBCT或螺旋CT三维扫描(层厚0.625 mm)，护士配合医生将CT数据以DICOM格式导入导航工作站(AccuNavi-A手术导航系统)，在工作站中利用镜像原理，以健侧为标准，对患侧进行冠状面、矢状面及横断面的二维评价及三维重建[5]，利用3D打印技术获得三维面部模型，通过模型确定手术设计方案，准备合适的固定材料。医护人员也可通过此模型向患者清楚解释病情及预后效果，提高患者治疗积极性。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士护理要点：①由于该手术时间较长，需注意术中保暖；②协助患者取平卧位，该患者右侧肩胛骨骨折行内固定，需将右手臂制动，在左侧手臂进行操作；③密切观察患者生命体征，尿液的量、颜色及性质。由于该患者贫血，而冠状切口出血量较多，需准备及时输血；④术中关注导航参考架安装是否妥当，防止出现图像“漂移”。

2.2.2 器械护士护理要点：①准确传递手术器械，配合医生完成手术；②及时擦净反光球上的血迹，避免信号传送障碍，术毕将导航装置清理擦拭干净送至消毒。

2.3 术后护理

2.3.1 饮食护理：患者术后予以流质饮食，可将吸管从磨牙后区进行吸食。不可咀嚼较硬食物，以免影响骨折端愈合。

2.3.2 伤口护理：观察伤口有无肿胀、出血、渗出液，引流液的量、颜色及性质并记录。观察弹力绷带的松紧度，过松无法压迫止血，过紧导致局部皮肤受压引起破损，同时影响呼吸功能。保持头部引流管通畅，伤口敷料清洁干燥，避免造成伤口感染。

2.3.3 疼痛护理：术后采用VAS评分量表进行疼痛程度评估，若评分≤3分，安抚患者，转移注意力缓解疼痛；若评分≥4分，通知医生并制定个性化镇痛方案。观察疼痛有无缓解并记录。

2.3.4 口腔护理：加强口腔护理，保持口腔清洁。使用漱口液漱口，3～5次/日。观察患者口内引流皮片是否松脱，以免误食。注意观察咬合关系是否正常，有无张口受限，下颌开口偏斜，面型不对称，口腔颌面部及口内装置是否压痛、松脱、移位等，并及时调整加固。

2.3.5 张口训练护理：为防止骨折端位移，应保持局部休息，10日内限制大张口活动，避免碰撞。张口训练方法：(1)口腔操：①闭口咀嚼：上下唇微闭，像口腔内有食物一样进行咀嚼运动，使颊部肌肉和下颌骨活动，同时使磨牙做上下左右的着力运动，以引起疼痛能耐受为度；②叩齿：口唇轻闭，有节奏地叩击上下齿，先叩两侧磨牙30～40次，再叩门齿30～40次，2～4次/日。术后1周拆除颌间固定后，咬合关系保持不变，即可行开口训练。采用适当厚度的楔形胡萝卜或阶梯型木块作为开口器进行训练。用力张口至颞下颌关节酸胀为度，以3次/d，15 min/次为宜。

2.4 出院指导

向患者提供多元化健康教育途径，如微信、视频教学及宣传手册等。告知患者应保持口腔清洁，饭后及时漱口。术后坚持每日进行张口训练，指导患者及家属正确规范练习。术后饮食由流质到软食、普食应循序渐进。做好延伸服务，术后1个月、3个月，6个月进行随访，评估患者恢复情况。

3 讨论

计算机导航技术的顺利实施要求医护人员需要掌握计算机导航的相关知识，积极配合医生共同开展手术。精准护理模式强调通过医护协作，对患者进行生理及心理的全面整体评估，对护理程序进行优化，为患者实施精准化、规范化的方案。精准护理模式的应用既能促进医护一体化的发展，提高服务质量，也有利于患者治疗结局及预后的改善，值得临床应用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。