1例维持性血液透析伴继发性甲状旁腺功能亢进患者的个体化护理

秦 梦,张冬梅,谭 蕾,马云燕

(川北医学院附属医院 血液净化室,四川 南充,637000)

终末期肾脏病维持性血液透析(MHD)患者需维持长期的血液透析治疗，过程中尤其是后期极易发生各种不同程度的并发症，导致患者透析效果下降，生活质量下降，心理及社会功能受到极大影响。继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是终末期MHD患者常见并发症，临床上常表现为钙磷代谢紊乱和高转运骨病，导致肌无力、肌腱断裂、骨痛、皮肤瘙痒、多发性骨病、转移性钙化等，严重影响患者的生活质量[1]。SHPT的发生是导致MHD患者生存质量大幅度下降的重要原因，并对患者的心理产生极大的负面影响。因此，对出现甲状旁腺激素(PTH)水平升高的患者进行有效的透析治疗、用药护理及心理指导等个性化护理方案，对患者产生积极影响，改善患者的并发症症状，提高其生存质量。现将1例MHD伴SHPT患者的个性化护理体会报告如下。

1 临床资料

患者女性，38岁，因外院“维持性血液透析4年伴骨关节疼痛2月”于2018年 3月到本院血液净化中心进行治疗。患者4年前因慢性肾衰竭尿毒症期开始维持性血液透析，院外透析治疗方案：每周2次透析，每月2次血液透析滤过，透后给予促红素、左卡尼汀等药物，口服碳酸钙剂量不详。患者2个月前开始出现右侧下肢膝关节酸痛、右侧下肢骨痛、行走时疼痛加剧、不能上台阶，食欲差，中度贫血，全身皮肤瘙痒。

遵医嘱制定透析方案：血液透析治疗每周3次，每次4 h，每周1次血液透析滤过；入院第一周给予血液灌流1次；透析治疗血流量为240～270 mL/min。暂停钙剂使用，使用碳酸司维拉姆与西那卡塞联合治疗。每2周复查电解质与全段甲状旁腺激素(iPTH)。纠正贫血，调整促红素使用剂量为每周2次注射，1次6 000单位。每次透析结束使用左卡尼汀1g静脉注射。

该患者2周后复查iPTH 1474 pg/mL；1个月后复查iPTH 1251 pg/mL,电解质：总钙2.8 mmol/L、磷2.26 mmol/L，血常规：血红蛋白118 g/L。遵医嘱调整增加西那卡塞用量，增加骨化三醇软胶囊每次透后4粒口服，调整减少促红素使用剂量。患者融入新透析环境，与医护人员及病友相处亲切友好，精神面貌佳，皮肤瘙痒症症状减轻，右侧膝关节疼痛减轻。使用焦虑抑郁量表评定对照，焦虑抑郁较前减轻。

2 护理

2.1 护理评估

2.2.1 生理状况评估：⑴辅助检查：iPTH 1981 pg/mL；⑵电解质：总钙2.64 mmol/L、无机磷3.15 mmol/L；血常规：血红蛋白82 g/L；⑶甲状腺CT：①双侧甲状腺后方结节状软组织密度影，性质不明，建议增强扫描；②双侧甲状腺实质密度不均，建议增强扫描；③双侧咽扁桃体点样钙化。⑵患者精神面貌差，脸色苍白，贫血面貌；食欲差。⑶SHPT，出现右侧下肢膝关节酸痛、右侧下肢骨痛、行走时疼痛加剧、不能上台阶。⑷皮肤瘙痒症。⑸透析次数不足，透析不充分。⑹患者血压正常范围内，无糖尿病史。

2.2.2 心理状况评估：选择症状自评量表SCL90为评定工具，征得其知情同意后，采用SCL90量表并结合患者具体情况综合评估，分析其具体心理问题为：①抑郁：患者觉得透析次数频繁感到痛苦，情绪波动较大，常自觉苦闷，对生活兴趣减退，不愿参加户外活动。②焦虑：患者易烦躁，对家人常抱怨及无故发脾气。因并发症的出现，担心并发症的治疗与预后，且不愿接受甲状旁腺切除手术。③人际关系敏感。④失望：患者对换肾的期许很大，肾源的等待时间过长，产生强烈落差感。⑤饮食食欲差，常在透析前一天无食欲，进食能量和营养不能满足透析的需要。

2.2.3 社会状况评估：患者家庭经济状况尚可，医保范围内报销，生活能完全自理，家属积极支持并配合患者透析治疗及其他相关治疗。

2.2 护理方法

2.2.1 建立良好的护患关系：患者初入本院血液净化中心，首诊护理人员首先为患者介绍透析室环境及相关设施设备，并做医生及护理人员相关介绍；护理人员在工作过程中对待患者态度亲和，语言柔和，积极主动建立良好的交流沟通，关心患者的身体状况及病情；护理人员在治疗过程中操作准确、正确，动作轻柔；对患者的疑虑及疑问及时解答及反馈。逐步建立良好的护患关系，消除患者进入新环境的陌生感，使患者快速融入新环境，有利于树立患者对医务人员的信心，增强其治疗的依从性。

2.2.2 病友支持：选择透析时间长、透析状况好、性格外向乐观、表达能力强、对疾病及透析充分了解的其他患者介绍给该患者认识，鼓励其说出内心的想法，逐步开导，通过亲身体验的经验及自我管理方式向该患者传达积极的治疗观点，消除该患者对透析的排斥，树立积极治疗的信心。

2.2.3 环境护理：血液透析室环境干净整洁、温度适中、光线适宜、空气清新[2]；治疗室内病友说话声小、相对安静；治疗室外公共区域摆放适量绿色植物及新鲜花类，使患者感觉环境舒适、心情愉悦。

2.2.4 合理安排透析时间：对患者治疗时间弹性排班，使患者维持相对稳定的治疗间期，治疗时间稳定、治疗时间足够、使患者维持良好的透析状态、提高透析的充分性。

2.2.5 家庭支持：针对患者心理，告知制定的治疗方案对现阶段症状及并发症治疗的有效性和安全性，调动起积极性，取得患者及家属的配合。

2.2.6 并发症预防：在治疗过程中护理人员密切观察患者病情变化，有效预防透析急性并发症的发生，减少患者的不适与痛苦，有利于改善患者对透析的紧张心理。

2.2.7 饮食指导：限制饮食中磷的摄入，每日保证蛋白质摄入的同时采用含磷低的蛋白质食物，禁食高磷食物，如干豆类、动物内脏、坚果类等。遵医嘱停服钙剂的同时减少日常食物中钙的摄入，如奶制品。限水摄入，透析间期水分增加应控制在干体重的3%～5%。

2.2.8 用药指导：指导患者碳酸司维拉姆及西那卡塞的服用方法及注意事项，告知患者药物的不良反应。告知每次治疗时使用的药物及剂量。

2.2.9 心理康复：护理人员尊重患者，关心患者的病情及症状，每次治疗时间主动与患者沟通，引导患者述说心理的负担及压力，护理人员鼓励患者积极面对生活[3]。发现和挖掘患者的兴趣爱好及擅长的能力，分散患者焦虑抑郁情绪，重新找回生活的乐趣。

2.2.10 生活护理：血液净化中心组织春季郊游活动，鼓励患者参加，并分配适宜的准备任务，让患者加入到集体活动中，恢复人际交往，拓展人际关系，树立患者面对生活的信心及热情。

3 小结

MHD患者透析质量及生存质量受多种因素影响，护理人员因加强对疾病认知，积极预防并发症。同时，应进一步完善对患者心理及社会状况的评估，充分把握患者及家属对疾病的认知及透析治疗的支持和配合度，对患者进行个体化护理，改善透析效果，提高生存质量，促进心理康复，从而使患者能够维持良好的生活状态及社会功能。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。