粒细胞输注治疗血液病伴粒细胞缺乏感染的全程护理安全管理

张翠萍,葛永芹,朱霞明,苗 瞄

(苏州大学附属第一医院 血液科,江苏 苏州,215000)

血液系统疾病患者免疫功能低下，在经历化疗、造血干细胞移植(HSCT)或者免疫抑制治疗(IST)后，常常出现严重的免疫功能抑制以及中性粒细胞持续性减少[1]，接受1个疗程以上化疗的患者中性粒细胞缺乏(以下粒缺)伴发热的发生率为41%，导致患者住院时间延长、住院费用增加，增加侵袭性感染的发生风险，甚至多器官功能衰竭，相关死亡率高达约10%[2]。因此尽快提高中性粒细胞水平、缩短粒缺期十分重要。研究[3]显示足量、联合抗生素的使用下，外源性的中性粒细胞的输注为抗生素发挥作用提供了重要的作用，对控制感染具有积极意义。

粒细胞输注虽然对感染控制起到积极作用，但是同时粒细胞输注也存在血源性疾病传播风险，严重输血不良反应危及生命等问题。研究[4]报道粒细胞输注过程中常见反应有畏寒、发热，但有1%～5%的患者可能出现严重不良反应如呼吸窘迫，低血压等，甚至危及生命。因此做好粒细胞输注的安全管理及并发症的观察处理是十分重要的。本文回顾了2018年2月—2019年12月40例血液病粒缺患者行中性粒细胞输注治疗过程中的护理安全管理经验，现报告如下。

1 临床资料

本组40例患者接受粒细胞输注治疗，男22例，女18例；年龄14～66岁，平均34岁。其中化疗后粒缺患者36例，移植后粒缺患者4例；粒细胞中位计数0.25×109/L(0.020.95 ×109/L)，均达到中性粒细胞减少3～4级；粒细胞缺乏持续中位时间5～25 d，中位时间11d，均存在不同程度感染。

40例患者输注粒细胞后，28例患者(24例化疗，4例移植)粒细胞重建，重建时间2～8 d，中位时间4.8 d，感染症状得到控制。余12例患者输注无效，其中10例患者最终因感染症状未得到有效控制败血症脏器衰竭死亡。

2 全程护理管理

2.1 输注前的护理管理

2.1.1 筛选合格的供体

选择合适健康的供体非常重要，一般选择有亲缘关系的供体，如父母，子女，兄弟姐妹均可。如果没有合适的亲缘关系供体，可选择无血缘关系的健康志愿者。

粒细胞动员采集前必须经过严格的体格检查。对供体进行ABO血型检测，监测输血前常规，包括乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体等需为阴性，监测CMV-PP65需为阴性。医务人员需认真查看相关报告，双人确认排除传染性疾病可能后，方可列入患者粒细胞供体对象。粒细胞输注的有效性与粒细胞采集的量有一定的关系，因此供者前期需要经粒系集落刺激因子[5 ug/ ( kg·d )] 动员 4～5 d,期间护理人员要每日监测供体血常规结果，待外周血白细胞升至20×109/L后再开始粒细胞采集以保证采集数量。

2.1.2 中性粒细胞的采集

采集前采集室常规备用吸氧用物，相应的抢救器材。常规的不良反应用药，应用COBE Spectra血细胞分离机(version 6.1 GAMBRO BCT)的中性粒细胞程序(PMN)和配套的白细胞去除管路对供者进行粒细胞采集。采用ACD_A作为抗凝剂，抗凝剂与血液流速之比为1∶13，利用比色(colorgram)将收集管中的红细胞压积控制在0.070～0.075。循环血量为默认的7 000 mL，采用供着双肘静脉作为采血及回输通道，采血流速根据供体及穿刺情况，控制在45～55 mL/min，收集产品速度为3 mL/min。通过离心作用将献血者全血者的粒细胞与其他组分分离，并且将红细胞，血浆与血小板回输给献血者[5]。中性粒细胞采集过程中供体可能出现诸多事宜而影响采集顺利进行，如肘前静脉穿刺可能引起局部血肿、微出血等，因此采集前应由经验丰富的护理人员评估血管条件，选择合适的较粗浅静脉，上肢静脉血管条件差的患者可选择颈外静脉穿刺或者深静脉置管，保证穿刺的成功率，减轻供体痛苦。采集过程中如供体出现骨痛、头痛、肌痛、恶心、呕吐、乏力、四肢麻木等症状，应做好安慰解释工作，对症处理，保证采集工作顺利进行。

2.1.3 中性粒细胞的运送

中性粒细胞采集过程中，需采用全封闭采集管路进行采集，穿刺前注意严格消毒局部穿刺处，注意绝对无菌操作，严格防止采集的中性粒细胞受到污染而导致输入反应。

中性粒细胞的在体外的半衰期非常短 ，在体内外的自然凋亡都很快，但供体中性粒细胞采集后血液中心运送至病房至输入受体体内的这一过程，造成一定的延迟是不可避免的。因此目前临床实践中，中性粒细胞采集结束，采集物抽取样品计数后采用停止T细胞增殖剂量的r射线照射。一般在输注前即刻照射，照射剂量为25 Gy[6]。照射后的中性粒细胞应放入安全的容器中立刻送至病房，通过输血器尽快给受者输注粒细胞产品[1]。

2.2 输注中的风险管理

2.2.1 中性粒细胞输注

中性粒细胞输注前安排患者入住无菌层流病房，做好保护性隔离，床边备用抢救车、心电监护仪、吸氧装置、相关急救药品。充分评估患者的生命体征，血常规，心肺肝肾功能等，输注过程中全程医护床边监护以及时处理突发状况，输注前15～30 min遵医嘱给予泰诺林650 mg口服，生理盐水250 mL+地塞米松2 mg同步静脉滴注治疗预防输注时间的异源性反应，之后给予中性粒细胞输注，每200 mL粒细胞制剂在1～4 h内通过普通输血器输注，不能用白细胞滤器。起始滴速为5滴/min，20～30 min后无不适调节至10滴/min，再观察20～30 min后无不适调节至15滴/min。同步床边心电监护监测生命体征，并持续观察至回输后6 h无异常为止。必要时给予氧气吸入，3 L/min。粒细胞中位输注量2.07×108/kg(0.8×108/kg ～15.25×108/kg)，每位患者接受1～4次治疗。建议每天进行中性粒细胞输注，至中性粒细胞>0.5×109/L或临床症状改善。不推荐预防性中性粒细胞输注[3]。

2.2.2 中性粒细胞输注不良反应预防及处理

提前评估患者特殊病史，如输血过敏史、药物过敏史等。如患者既往曾发生过发热等输血反应，可给予解热药或糖皮质激素进行预防。输注中性粒细胞过程中应严密监测患者的血压、脉搏和血氧饱和度，如出现轻度的不适主诉，测量生命体征正常，可适当减慢中性粒细胞的输注速度；如出现胸闷头疼、呼吸困难、气急、心悸、荨麻疹、畏寒寒战等，应立即停止输注，与医生共同进行对症处理，待症状缓解后再根据医嘱继续输注中性粒细胞。之后每日监测患者血常规值的变化及炎症因子监测指标，加强体温监测，并观察感染症状控制情况。

2.3 输注后的护理管理

2.3.1 发热

2.3.1.1 病情观察：中性粒细胞输注引起轻微输血不良反应较为普遍，如畏寒、发热等。40例输注中性粒细胞患者中2例患者在输注30 min后主诉畏寒，无明显寒战，体温37.5～38.0 ℃。经对症处理后体温无反复，1例于输注后20h患者出现高热，体温38.0～38.7 ℃，反复持续1周后好转。

2.3.1.2 发热的护理措施：对于中性粒细胞输注后出现的发热，首先应正确鉴别发热的原因，40例中性粒细胞输注患者均伴有一种或者多种多重耐药菌的感染，排除因感染因素引起的发热，在中性粒细胞输注结束后即密切监测体温和生命体征，给予积极退热处理，调节室温，温水擦浴，物理降温，遵医嘱使用退热药物，同时积极的做好各项基础护理，给予充足的水分，满足患者生活所需，预防感染性休克的发生。

2.3.2 输血相关性急性肺损伤

2.3.2.1 病情观察：中性粒细胞输注后，在肺内和循环系统中各种炎性因子的刺激下首先聚集于肺微血管内皮，由肺血管进入肺组织并持续活化，释放一系列损伤介质(如蛋白水解酶，活性氧自由基等)，引起弥漫性肺泡损伤[7]。在接受中性粒细胞输注的患者中，中性粒细胞的激活是由同种异体免疫引发的，而患者与献血者之间输血前HLA匹配，可以有效预防呼吸系统并发症[8]，主要临床表现为：急性呼吸窘迫、非心源性肺水肿、低氧血症[9]。本组 40例中性粒细胞输注患者中有1例发生急性肺损伤，具体表现为：输注中性粒细胞后6 h内患者主诉胸闷，呼吸急促(40次/min)，心动过速(123次/min)，脉氧下降(89%)，体温升高(39 ℃)，听诊：肺部呼吸音低、有湿罗音。急查血气：酸碱度7.3，氧分压52 mm Hg，二氧化碳分压42 mm Hg。胸片提示：肺水肿。

2.3.2.2 护理措施：输注中性粒细胞前全程给予氧气吸入，流量3 L/min，并根据患者的脉氧情况进行调节，必要时给予面罩吸氧。床边持续心电监护，严密观察患者的神志，生命体征变化，发现呼吸急促、胸闷、面色紫绀、心率异常时应迅速通知医生，保持呼吸道通畅，必要时配合医生气管插管应用呼吸机。发生急性输血性肺损伤后应立即停止输注中性粒细胞，更换输血器保持静脉通路，改用生理盐水维持静脉通路。此时呼吸的通畅和保持血流动力学的稳定是重要的抢救措施[10]。视患者病情，必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸。即使患者没有低血压，也应做好点扩容补液治疗[11]，准确检测并记录患者的出入量，保持体液电解质平衡，监测中心静脉压，做好循环呼吸功能的支持与护理。倾听患者主诉，遵医嘱使用强心利尿、抗感染、营养支持等综合治疗。

2.3.3 巨细胞病毒感染

2.3.3.1 病情观察：巨细胞病毒广泛存在于人类，人是其唯一寄主。在正常人体中巨细胞病毒血清血检查阳性感染率高达95%。巨细胞病毒感染在正常人体中不会造成危险的后果，但对于免疫系统低下者来说，巨细胞病毒感染将造成严重的后果[10]。输注粒细胞可能传播血源病毒性疾病，其中较常见的是CMV与人类嗜T淋巴细胞病毒感染，输注中性粒细胞后临床可通过巨细胞病毒血清学检测，临床表现可为发热，甚至一些隐性的感染[12]。本研究中输注中性粒细胞后巨细胞病毒检测阳性率2例，其中一例经治疗后巨细胞病毒检测转阴，一例因并发间质性肺炎而死亡。

2.3.3.2 护理措施：密切观察患者的生命体征，注意患者呼吸频率、节律、深浅度的变化以及患者的精神状态、反应状况，患者的口唇、甲床、颜面的颜色及末梢循环等。当体温≥38.5 ℃时观察有无畏寒、寒战，遵医嘱行外周及导管的血培养检测，并给予药物物理降温。保持呼吸道通畅，每班检查患者的心肺情况，有无咳嗽咳痰。咳痰时协助患者翻身拍背，排出痰液。痰液黏稠不易排出时给予预防性的雾化吸入，协助鼓励患者多进行有效的咳嗽。出现呼吸困难加重、口鼻吸氧不能维持有效的氧饱和度的时候，给予必要的呼吸支持，尽早采用无创呼吸机辅助呼吸，以提高吸入气体压力，增加肺泡通气量，改善呼吸功能。预防性的使用抗病毒的药物，对于病情严重者加用丙种球蛋白200～300 mg/kg，1次/d，连续3～4 d。做好患者保护性隔离措施，特别是医护人员的手卫生。巨细胞病毒感染患者均有不同程度的发热，机体消耗比较大，肺部渗出多，白蛋白较低。因此对于肾功能状态好的患者给予营养价值高的优质蛋白饮食，同时增加高热量饮食，保证营养，提高集体免疫力，通知遵医嘱输注入血白蛋白、脂肪乳等。

2.3.4 输血相关移植物抗宿主病

2.3.4.1 病情观察：输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)是免疫功能低下的受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞(主要是淋巴细胞)的血液或血液成分后发生的致命免疫并发症，是输血的最严重不良反应之一，发生率为0.1%～1%，尚无有效的治疗方法，死亡率高达 90%以上[13]，主要表现包括皮肤斑疹、发热、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等[14]。目前预防TA-GVHD的最有效措施是输注辐照血液。40例中心粒细胞输注患者中出现3例TA-GVHD症状，其中2例于输注后48 h前胸后背出现红色皮疹，主诉有痒感。1例于输注后20 h出现水样泻，经对症处理后均好转。

2.3.4.2 护理措施：本组2例患者于输注后48 h后前胸后背出现红色皮疹，伴有痒感。遵医嘱给予地塞米松5 mg静脉推注，1次/d。前胸后背皮疹处给予倍他米松软膏局涂，3次/d。指导患者勿搔抓皮肤，协助剪指甲。每日严密观察皮疹情况，做好全身体检观察皮疹部位，有无扩大，皮疹颜色的变化，倾听患者的主诉，观察生命体征变化及皮疹消退情况。1例于输注后20 h出现水样泻，便前主诉腹痛，大便黄色呈稀水样，3～5次/d，大便常规大便培养未见明显异常。密切观察和记录大便的性状、颜色、次数、量，遵医嘱留取标本化验排除感染性腹泻，每次大便后用洗必泰湿纸巾清洗肛周，伴有肛周皮肤发红、肿胀、破溃患者给予无痛碘湿敷，微波治疗。密切关注患者腹痛性质、持续时间，观察有无呕吐、肠鸣音消失等症状。关注饮食，腹泻期间饮食需清淡，以稀饭、烂面条等为主，减少纤维素的摄入。严重腹泻可导致水电解质失衡，每日监测电解质，保持出入量平衡。本组1例腹泻患者未发生电解质、水失衡。

3 讨论

长期粒细胞缺乏的血液病患者感染风险高，常危及生命。中性粒细胞的输注为积极的治疗手段之一。实践证明粒细胞输注过程中伴有诸多不良反应和风险隐患，在临床工作中严格筛查供体，做好粒细胞动员、采集、运输、输注及不良反应的观察处理，重视护理专科评估，密切观察病情，及时处理各种并发症，保证患者安全有效输注粒细胞，顺利度过粒缺期。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。