混合痔术后排便困难的中医外治法研究进展

张月芳,李 丽,胡 莹,卢 丹,肖 成

(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳,550002；2.贵州中医药大学第一附属医院 肛肠科,贵州 贵阳,550002)

混合痔作为痔的一种，是由多种因素长期反复共同作用而引起的疾病，它是肛肠科常见病、多发病。乔敬华等[1]的流行病学调查显示混合痔患病率为47.37%，是三种痔病中患病率最高的疾病。在美国，官方报告有症状的痔约有1 000万人，发病率为4.4%，每年约 350万人次的就诊量[2]。混合痔任何年龄的人群均可发病，高峰患病率在45岁至65岁[3]。随着时间的推移，混合痔的症状会加重，但大多数患者不需要接受手术治疗[4]。医生会建议对保守治疗没有疗效或是效果不理想的患者采用手术治疗，这部分人约占总患病人数的5%～10%[5]。

手术作为治愈混合痔的常用手段，它在解除患者疾病痛苦和烦扰的同时也导致了术后一系列的并发症，排便困难便是其中常见并发症之一。排便困难不仅会增加患者的疼痛和伤口出血的风险，而且会延迟伤口的愈合，所以，在术后保持混合痔患者大便顺畅排出体外就显得非常重要。本文对混合痔术后排便困难的判断方法、影响因素和中医外治法做出综述，旨在为提高混合痔患者术后排便困难的护理质量提供相关参考。

1 混合痔术后排便困难的含义

排便困难是指患者排便时费力，时间延长，自觉排便不尽，肛门坠胀不适，有时甚至需要用手协助[6]。便秘包括排便频率的改变、大便性状异常和排便困难三大主症，排便困难的患者排便频率是正常且规律的，需要与便秘做一定的区别[7]。

2 术后排便困难的评价标准

2.1 术后排便困难的诊断标准

目前，混合痔术后排便困难并没有国际公认且成熟的诊断标准。临床研究者常参考罗马标准[8]和(或)《中医病证诊断疗效标准》[9]或者《中药新药临床研究指导原则》[10]等来拟定患者术后排便困难的诊断标准[11-12]。

2.2 术后排便困难的疗效评价标准

临床研究者在评判患者术后排便困难的疗效时，主要是参考《中医病证诊断疗效标准》[9]和(或)《中药新药临床研究指导原则》[10]自拟。如周天羽等[13]在观察自拟通便汤术后排便困难的疗效时根据罗马标准拟定了排便困难程度积分，用以判断肛周术后患者排便困难的程度[14]。张配远[15]在使用内服中药治疗术后排便困难时参考《中药新药临床研究指导原则》来拟定对药物疗效的评价标准。还有研究者根据研究设计的需要，综合参考以上标准自拟症状评分[16-17]。

3 混合痔术后排便困难的影响因素

3.1 解剖因素

因肛门局部解剖的原因，齿状线周围及其以下的部分主要由阴部神经支配，它对疼痛非常敏感，所以，该部位是“疼痛敏感区”。手术是在齿状线周围区域进行，很容易损伤阴部神经，导致术后疼痛加剧。痔结扎后容易引起该部位静脉及淋巴回流受阻，加重局部组织的水肿，若过多切除混合痔周围组织导致肛门狭窄，排解大便时可加重疼痛。以上因素共同作用影响患者术后正常排便，引起排便困难[18-19]。

3.2 患者自身因素

患者自身因素包括性别、年龄、生活经历、经济收入和依从性等。老年人因为机体的衰退，津亏肠燥，容易出现排便困难情况；有些患者疼痛经历少或是对疼痛刺激比较敏感，会因排便的痛苦而抗拒排便；术后，部分患者由于术前的禁饮禁食、对手术的恐惧焦虑和术后伤口的疼痛、畏惧疼痛而少动少食等都会加重排便困难的情况。另外，部分患者术后依从性差，私下进食刺激上火的食物等也会使排便困难加重[20-21]。

3.3 手术方式

混合痔多采用内扎外剥的术式切除。手术过程中误伤阴部神经、过多在伤口处进行结扎止血影响局部血液循环、手术区域伤口感染以及伤口周围出现水肿、术后排便对伤口的直接刺激、伤口愈合瘢痕形成等都会对排便造成影响[5]。

4 混合痔术后排便困难的中医外治法

4.1 中药热敷

中药热敷又称之为中药热奄包法，是熨法的一种。它是将加热好的中药包置于患病部位或经络穴位处进行热敷，从而达到温经散寒、行气活血的目的[22]。临床研究者在防治混合痔术后排便困难时多选择足阳明胃经和任脉上的穴位进行热敷，选用的药物大多具有健和脾胃，温经通络，促进胃肠蠕动的功效。

罗平等[23]在预防混合痔术后排便困难的研究中引用子午流注理论选用大肠经最活跃的卯时选穴中脘、天枢、神阙、气海和关元进行中药热奄包(自制的吴茱萸与粗盐中药包)热敷，治疗后，干预组发生排便困难的概率明显低于对照组。邱娟娟等[24]用中药封包热敷中脘穴治疗混合痔术后排便问题，该中药封包由生白术、厚朴、菟丝子、黄芪、枳实、山药、丹参等药物组成，经过1个疗程的治疗后，患者排便困难情况得到改善，有效率达到78.75%。

4.2 针灸

针灸包括针刺和灸法。针刺是指使用针具刺入患者的特定部位，运用提插捻转的手法刺激患者的经络从而达到治疗疾病的目的。灸法指点燃灸柱或灸药熏熨患者特定部位，利用热量刺激经络腧穴防治疾病[25]。研究者在防治混合痔术后排便困难时，常选取足阳明胃经、足太阴脾经和足太阳膀胱经上的穴位进行针刺治疗；在使用艾灸治疗术后排便困难时常艾灸神阙穴。

辛涛[26]在混合痔术后排便困难防治的研究中选取天枢、足三里、上巨虚、大横、大肠腧、合谷和支沟等进行针刺治疗，1周后，干预组的排便困难程度评分(1.67±1.22)分，低于对照组的(2.89±1.43)分。季红霞等[27]将艾柱放置于大黄饼上，选取神阙穴进行隔物灸，治疗结束，干预组第一次大便时间为术后(2.70±0.42)d，早于对照组的(3.00±0.75)d，排便时的疼痛感低于对照组，护理满意度(97.22%)明显高于对照组(78.57%)。

4.3 推拿

推拿是运用按、揉、推、拿等手法作用于人体经络穴位或患病部位进行治疗的方法。它根据病情选择相应的推拿手法，通过刺激机体经络穴位或患病部位，调节植物神经和胃肠功能，在治疗排便困难方面具有其独特的优势。

查勤芳等[28-29]为验证穴位按摩和穴位按摩联合经络拍打在术后排便困难中的有效程度和各自的特点，选取与排便相关的穴位如中脘、气海、天枢、足三里、上巨虚、大横、合谷和支沟等进行按摩，选取手三阳经和(或)足阳明胃经进行拍打，经治疗对比，穴位按摩联合经络拍打的治疗效果优于单纯的穴位按摩，干预组排便时间和排便间隔时间等临床症状积分均优于对照组。蒋淑红[30]采用穴位(气海、关元)按摩+腹部按摩的方法防治混合痔术后排便困难，结果显示，治疗后，干预组排便费劲、大便不尽感较治疗前减轻。干预组总有效率(86.7%)明显优于对照组(60.0%)。

4.4 穴位贴敷

穴位贴敷是在经络学说理论的指导下，把药物制成膏状贴敷于患病部位或穴位上用以防治疾病的方法。研究者多选用与排便密切相关的穴位如神阙等进行贴敷，中药选用以大黄为主的清热泻火、通便利湿药物。

张慧珍等[31]选取足三里(双侧)和上巨虚(双侧)进行中药贴敷改善混合痔术后解大便困难问题。穴位贴敷使用的药物由吴茱萸、苍术和厚朴调制而成。患者在术后第3天自觉排便顺畅、不费力，且大便软而成形。治疗结束时，患者自觉排便困难症状比入院时减轻。李晨馨[32]、周茜[33]根据子午流注理论，选择在卯时穴位贴敷神阙穴，刺激经络运行，增强胃肠蠕动，防治混合痔术后排便障碍，该穴贴药为自拟经验方，由大黄，芒硝，姜厚朴，麸炒枳实，炒芥子，制吴茱萸，炒莱菔子，炒紫苏子组成，经临床使用后证实，能有效促进术后排便，缓解排便困难症状。

4.5 中药熏洗

中药熏洗是将中药煎汤，趁热熏蒸患处，待药液温热时再泡洗患处，从而达到改善局部症状、治病防病的目的。此法借助热力可以促进局部对药物的吸收，加强疗效，还可以缓解局部的肌肉痉挛，活络通经，加快新陈代谢，有利于机体的康复，被广泛应用于肛肠科疾病。

尚威等[34]选用该院自拟的痔漏熏洗剂对混合痔术后患者进行中药熏洗。该熏洗方剂由延胡索、乳香、没药、苍术、赤芍、生地黄、牡丹皮、槐角、苦参、艾叶和生地榆组成，在本研究中，研究者使用超声雾化熏洗治疗仪代替传统方法，该治疗仪能够有效清洁手术创口，并使药液充分接触创面，从而提高熏洗效果，结果显示，干预组患者使用该治疗方法后排便情况显著优于对照组，大便干结比例少于对照组。

4.6 中药灌肠

中药灌肠是将中药液灌入大肠内，通过肠黏膜吸收以达到治疗疾病的目的。中药灌肠使药液直达患处，不仅增强了治疗效果，减轻肝肾负担，还能促进肠蠕动，改善混合痔术后排便困难症状。临床研究者灌肠中药多选用益养气血、润肠通便、软坚散结的药物。

刘光德等[35]使用自制的单味马勃水煎剂为患者实施小量不保留灌肠。与对照组使用开塞露相比，马勃液灌肠能够有效改善干预组混合痔患者术后排便困难情况，总体有效率达到97.1%。张亨林等[36]采用自拟益气通便方灌肠治疗混合痔术后排便问题，该方由太子参、麦冬、当归、黄芪、桃仁、柏子仁、枳实、厚朴、肉苁蓉和制首乌等组成，患者灌肠治疗后排便顺畅、规律，大便软而成形，干预组总体疗效显著高于对照组。

4.7 穴位埋线

穴位埋线是将可吸收线(一般为羊肠线)植入人体穴位内，可吸收线在局部分解吸收的同时，对相应部位的经络产生长期而柔和的刺激，达到疏通经络，调和气血等作用。袁东辉[37]选取长强、天枢及承山(双侧)进行穴位埋线，治疗混合痔术后排便困难问题，干预5 d后，干预组术后排便困难情况症状积分(1.06±0.38)分，低于对照组(2.12±0.54)分，说明穴位埋线能够有效治疗混合痔术后排便难的问题。

4.8 联合法

除了以上方法外，临床还有耳穴揿针[38]、雷火灸[39]和腹针[40]等治疗措施。中医外治法治疗混合痔术后排便困难的方法有很多，每种方法都有各自的特点。考虑到患者术后依从性较差，不遵守医嘱的行为时有发生，从而影响患者的排便，所以，临床研究者会根据患者情况采取几种方法联合使用，以达到较好的临床效果，提高患者术后的生活质量[41]。

孙怡等[42]使用中药坐浴+提肛运动缓解术后排便困难的问题；张雯薰等[17]用耳穴埋豆(便秘点、大肠和直肠等)结合艾灸(天枢、大肠腧和神阙)的方法改善痔手术后排便困难；宋晓等[43]探讨了腹针(中脘、气海、关元、天枢和大横等穴)联合穴位埋线(天枢、气海、关元、大横)的措施对混合痔术后便秘患者肛肠动力学及肛门功能的影响；郑贝贝[44]采用神阙穴穴位贴敷配合按摩天枢、中脘、足三里和上巨虚等穴来干预术后排便困难情况；史俊丽等[45]选取天枢、大横、足三里、中脘、大肠俞、肾俞等穴按摩，并在排便前用双手食指按揉患者迎香穴(双侧)，配合耳穴贴压(三焦、大肠、小肠等穴)进行干预；王玲等[46]选择在卯时指导患者饮水，并按大肠走向进行穴位按摩来改善患者排便困难情况。

5 小结

混合痔术后排便困难虽然是混合痔术后常见的并发症之一，但临床对它的研究仍停留在将其归类为术后便秘的范畴。然而，混合痔的发生、发展虽然和便秘有着密不可分的关联，但将混合痔术后排便困难问题转化为有着公认标准的便秘问题进行研究是否准确严谨，还有待商榷。排便困难是混合痔术后的并发症之一，笔者认为，临床在防治该疾病时应该立足解除混合痔致病因素，加快伤口的愈合，联合改善胃肠功能的措施来预防和治疗术后排便困难，而不是简单的按治疗便秘的方法来治疗混合痔术后排便困难。此外，编制符合混合痔术后排便困难的测评工具和制定符合专科特点的治疗方法是临床工作者亟待解决的问题。