胃癌不同部位特征和预后的对比分析及临床意义

韩涛 夏文彬 吕扬 梁寒 王东浩

胃癌是中国常见的恶性肿瘤，位居国内恶性肿瘤发病率第2 位、死亡率第3 位［1］。胃癌的好发部位为胃窦部，但是发生于贲门胃底部、胃体部的胃癌亦非少见［1-2］。分析不同部位胃癌的临床特点及预后，对于胃癌的治疗具有重要的意义。

1 材料与方法

1.1 病例资料

分析2010年1月至2014年12月天津医科大学肿瘤医院确诊并行胃癌根治术的患者481例，其中男性314例（65.3%），女性167例（34.7%）；年龄30～82岁，平均年龄（57.67±11.30）岁，中位年龄58岁。按照肿瘤发生部位分为胃上部癌（肿瘤位于胃底贲门）、胃中部癌（肿瘤位于胃体）、胃下部癌（肿瘤位于胃窦幽门）、多部位癌（累及两区及以上）共4组，其中胃上部癌组105例（21.8%），胃中部癌组94例（19.5%），胃下部癌组253例（52.6%），多部位癌组29例（6.0%）。对比分析各组患者的一般情况（年龄、性别、体质量）、临床资料（病理分型、Borrmann分型、TNM分期、临床分期、淋巴结外软组织转移情况）以及预后情况。

1.2 方法

所有病历均术前收集临床资料，完善术前准备，行规范性胃癌根治术，术后均经病理确诊为胃癌。患者出院后由医院随访组进行随访。随访方式为信访、电话随访与门诊复查相结合。患者出院后2年内每3 个月随访1 次，后续每6 个月随访1 次。患者死亡为随访终点。随访截至2019年12月。无失访。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料采用描述性统计学方法及χ2检验进行比较。生存期比较计算采用Kaplan-Meier 法。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌患者总体生存情况

481 例患者总体1、3、5年生存率分别为77.1%、46.0%和31.0%。平均生存时间为（44.49±1.66）个月，中位生存期为（31.00±2.35）个月。全组患者生存曲线，见图1。

图1 全组胃癌患者总体生存曲线

2.2 不同部位胃癌患者生存情况

胃上部癌组、胃中部癌组、胃下部癌组及多部位癌组4组患者的1、3、5年生存率见表1。各组患者生存曲线见图2。表1提示，1、3、5年生存率比较，预后均表现为：胃下部癌＞胃上部癌＞胃中部癌＞多部位癌。不同部位肿瘤患者选择手术术式不同，如胃下部癌行远端胃次全切除术，胃上部癌行近端胃次全切除术或全胃切除术，胃中部癌及多部位癌选择全胃切除术。由图3所示，不同手术术式的患者预后表现为：远端胃次全切除术＞近端胃次全切除术＞全胃切除术。结合图2，不同手术术式患者的预后与其相应部位胃癌预后相一致。

表1 不同部位胃癌患者生存率比较 （%）

图2 不同部位胃癌患者生存曲线

图3 不同手术方式患者生存曲线

2.2 不同部位胃癌患者临床特点比较

在不同部位胃癌患者的各项临床指标比较中，在性别构成比（P＜0.001）、Borrmann 分型（P＜0.001）、肿瘤最大径（P＜0.001）、病理类型（P=0.001）、T 分期（P＜0.001）、N 分期（P＜0.001）、临床分期（P＜0.001）、淋巴结外软组织转移（P＜0.001）方面差异均具有统计学意义。而在年龄（P=0.260）、M分期（P=0.189）方面差异无统计学意义，见表2。

表2 不同部位胃癌患者临床特点比较 例（%）

表2 不同部位胃癌患者临床特点比较 例（%）（续表2）

3 讨论

胃癌是威胁人类健康的主要恶性肿瘤之一，其预后较差，5年生存率约30%，根治性手术治疗是治疗胃癌的主要手段［1-3］。

胃癌根据其发生部位的不同可以分为胃上部癌（肿瘤位于贲门胃底）、胃中部癌（肿瘤位于胃体）、胃下部癌（肿瘤位于胃窦幽门），如肿瘤累及两区及以上可称为多部位癌。胃窦部为胃癌高发部位，因此胃下部癌所占比例最高，但近年研究［2-3］发现，发生于其他部位的胃癌，特别是多部位癌所占比例有所上升，地域变化、饮食结构改变、幽门螺旋杆菌感染、遗传因素均可导致胃癌的发生以及胃癌发生部位在人群中的迁移。本研究同样显示，胃下部癌所占比例最高。而多项研究表明，不同部位胃癌的临床特点及预后转归均不尽相同［2，4］，因此分析比较不同部位胃癌的差异具有重要的临床意义。

本研究患者总体1、3、5年生存率分别为77.1%、46.0%和31.0%，与中国整体水平相近［3，5］。而不同部位胃癌患者的生存率则差别较大。其中多部位癌预后最差，而胃下部癌预后最佳。各不同部位胃癌患者预后的差别，提示其在临床指标方面有着不同的特点。

本研究结果显示，不同部位胃癌在不同年龄人群间的发生无显著性差异，但在性别差异方面表现明显，其中胃上部癌组、胃下部癌组均表现出男性患病率明显高于女性，与胃癌整体的性别分布一致；胃中部癌组男性略多于女性；而多部位癌组则男女差异较小。在Borrmann分型方面，随着预后的逐渐不佳，各组的分型也逐渐由局限型向浸润型过度，预后较差的两组（多部位癌组、胃中部癌组）中浸润类型的Borrmann分型（Ⅲ、Ⅳ型）比例，明显高于其他两组（胃上部癌组、胃下部癌组）。不同部位胃癌患者在Borrmann分型方面差异有统计学意义。多项研究［6-8］亦表明，胃中部癌及多部位癌中，Borrmann Ⅲ型及Borrmann Ⅳ型所占比例偏多，本研究与其报道基本一致。

在临床特点方面，不同部位胃癌的差异表现更为明显。根据表2 提示，各组间病理类型、肿瘤最大径、肿瘤浸润深度（T 分期）、淋巴结转移情况（N 分期）、临床分期、淋巴结外软组织转移情况方面均有显著性差异，提示多部位癌因累及部位弥漫，多显示出肿瘤直径更大、浸润深度更深的特点，因此预后最差。仅累及单部位的3组（胃上部癌组、胃中部癌组、胃下部癌组）中，胃下部癌预后较其他两组更佳。根据表2 可以看出，胃下部癌组肿瘤最大直径≤5 cm 的患者比例高达64.0%，不仅高于其他两组，甚至高于胃癌总体水平（54.5%），同时胃下部癌还有较浅的浸润程度（T分期）和较低的淋巴结转移率（N分期）。而多项研究显示，肿瘤最大直径、T分期、N分期均是胃癌预后的独立危险因素［7-10］。因此，胃下部癌患者拥有较其他部位胃癌更长的生存期。而胃下部癌在临床上多可早期产生症状并引起患者不适感，如幽门梗阻所致腹胀等，但胃中部癌及胃上部癌组多早期症状不明显，不能有效做到“三早”。这也可能是胃下部癌在胃癌患者中预后最佳的原因之一。

本研究显示，无论肿瘤最大径、病理类型、肿瘤浸润程度、淋巴结转移程度，甚至软组织转移情况，凡肿瘤生长但不限于胃中部的病例（胃中部癌组、多部位癌组），预后均明显差于生长于胃其他部位肿瘤。因肿瘤最大径、病理类型、肿瘤浸润深度、淋巴结转移程度、软组织转移情况等指标均为胃癌预后独立危险因素［6，8，10-12］，恰好解释了涉及胃中部的肿瘤预后劣于其他组的原因。鉴于此种情况，提示肿瘤外科医师在对生长于胃中部胃癌患者行手术治疗时，应更为积极地制定手术方案，适当扩大淋巴结清扫范围，以达到根治目的。

淋巴结外软组织转移是一种特殊的转移方式。Etoh等［13］将其定义为，在与肿瘤原发灶和区域淋巴结均不相连续的胃壁外软组织中出现肿瘤细胞。对于淋巴结外软组织转移的情况，目前尚无统一评估。但多数研究提示淋巴结外软组织转移影响患者预后［14-16］。就本研究而言，因为发生于胃中部的肿瘤存在较高的淋巴结外软组织转移率，故即使术中肉眼所见无原发肿瘤侵出浆膜（即未达到T4 期）的情况，仍然建议在切除肿瘤时应扩大切除癌旁软组织，以避免因软组织癌细胞残留造成手术根治程度降低，进而引起日后肿瘤复发，降低远期生存率［17-18］。

值得关注的是，本研究不同部位胃癌的远端转移情况（M分期）差异无统计学意义，提示对于可行胃癌根治术的患者，无论肿瘤生长位置如何，均不影响其是否出现转移，无需仅因肿瘤位置不同而区别对待［19-21］。

近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念逐步深入临床各科，也应用于胃癌外科治疗领域，使得患者在治疗过程中时间短、疼痛小、费用低，从而提高了医疗活动的依从度及预后［22-23］。ERAS不仅要求术前精确评估严格选择适应证，且要求尽可能的减少手术损伤，如以符合适应证的腹腔镜手术代替开放手术，可最大限度的减少手术创伤并加速患者术后恢复。Yu等［24］将腹腔镜远端胃切除术的适应证定义为：临床分期Ⅰb期至Ⅱc 期，不包括T1 期或T4b 期肿瘤；术前评估肿瘤位于胃的下部或中部三分之一处，为了达到治疗目的，预计将进行远端胃切除术和D2 淋巴结切除术；术前影像学检查，局部淋巴结无肿大或肿大但长径≤3 cm。通过对比两种不同的远端胃切除手术方式，认为在术前临床分期显示局部进展期胃癌的患者中，腹腔镜远端胃切除术与开放式远端胃切除术相比，3年的无病生存率未降低。Liu等［25］在比较全胃切除术时得出相似结论，但适应证仅临床分期Ⅰ期。虽然上述两项研究均肯定了腹腔镜手术在较少手术创伤、缩短术后恢复时间上较开放手术有明显优势，但也提示了在复发率、生存质量等方面亟需进一步研究。此外，对于可行腹腔镜微创手术但一般状况较差或基础疾病较多及术后治疗护理困难的患者，可以联合重症加强病房（ICU）共同治疗，以保证ERAS顺利进行，从而达到患者获益的目的。

由于本研究仅纳入接受胃癌根治术治疗的患者，姑息性手术、未经手术治疗的患者均未在研究之列，同时由于样本量的原因，使本研究存在一定的局限性。因此，对于不同部位胃癌的特点比较，仍有待于进一步大规模研究。

综上所述，本研究提示不同部位胃癌的预后及临床特点不尽相同。生长位置位于胃中部，特别是涉及到胃中部的多部位肿瘤预后最差，根据其临床特点，应采取更有针对性术后治疗方案，患者方可获益。