氟比洛芬酯联合脊神经后支阻滞在腰椎后路手术后的镇痛效果观察

刘 颖，张中军，张俊志

(暨南大学第二临床医学院(深圳市人民医院) 麻醉科，广东 深圳518020)

腰椎后路手术在临床广泛应用，术中为显露手术节段需剥离椎旁肌肉，对软组织损伤较大，术后病人常常会出现手术区域的疼痛，患者也极易因疼痛而抗拒术后功能康复，从而增加下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症，延长恢复时间，降低患者满意度；老年患者，术后疼痛还易诱发心脑血管意外。因此，积极有效控制患者围手术期疼痛就显得尤为重要。为了有效控制术后疼痛，目前推荐使用不同类型镇痛药物的多模型镇痛方法[1]。我科对腰椎后路手术患者采用静脉自控镇痛基础上联合脊神经后支阻滞多模型镇痛方法，取得了较好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018-6月-2019年3月深圳人民医院骨科行腰椎后路手术患者60例，其中男性29例，女性31例，年龄40-65岁，ASA分级(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ-Ⅱ级。BMI指数20-27之间。疾病类型包括腰椎间盘突出症并退变性失稳、腰椎管狭窄症等；病变节段包括腰3/4、腰4/5和腰5骶1。所有患者在全麻下行腰椎后正中入路，椎板切除减压椎间隙植骨融合椎弓根钉固定术。所有手术均由同一手术小组完成。纳入标准：①初次手术者；②疾病为腰椎间盘突出症并退变性失稳、腰椎管狭窄症者；③经保守治疗效果不佳，且同意手术者；④少于3个节段融合者。排除标准：①对局麻药、阿片类药物过敏者；②二次翻修手术者；③长期服用镇痛药或精神类药物者；④既往患心脑血管病、凝血功能障碍、重度肝肾功能不全者；⑤全身有感染者。

1.2 方法

所有患者按随机数字表分为静脉组和阻滞组。静脉组30例，采用患者自控镇痛泵(PCA泵)，分次静注氟比洛芬酯和舒芬太尼；阻滞组30例，术中使用罗哌卡因100 mg在涉及手术节段进行脊神经后支阻滞，术后采用患者自控镇痛泵，分次静注氟比洛芬酯和舒芬太尼。

PCA泵配置方法：氟比洛芬酯和舒芬太尼各200 mg，用生理盐水稀释至200 ml。患者自控静脉镇痛剂量3-4 ml，背景剂量2 ml，锁定时间10 min。

1.3 观察指标

①患者术后48 h内的疼痛程度:记录术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h静息状态和运动状态的VAS评分；②患者术后24、48 h舒芬太尼的用量；③患者术后不良反应发生情况，如恶心、呕吐、嗜睡、头晕等。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 静脉组和阻滞组治疗对患者静息痛的影响

术后2 h,6 h,24 h,48 h静脉组静息痛VAS评分分别为：2.7±0.16，3.7±0.22，3.2±0.19，3.0 ±0.18，术后2 h,6 h,24 h,48 h阻滞组静息痛VAS评分分别为：1.1±0.13，1.7±0.12，2.2±0.16，1.9±0.15。从表1中可看出，术后2 h,6 h,24 h,48 h阻滞组静息痛VAS评分均显著低于静脉组(P<0.01),提示阻滞组对静息痛镇痛效果优于静脉组。

表1 静脉组和阻滞组患者术后静息状态VAS评分

静脉组vs 阻滞组，**P<0.01

2.2 静脉组和阻滞组治疗对患者运动痛的影响

术后2 h,6 h,24 h,48 h静脉组运动痛VAS评分分别为：3.9±0.18，4.7±0.15，4.3 ±0.15，4.0±0.21，术后2 h,6 h,24 h,48 h阻滞组运动痛VAS评分分别为：1.7±0.13，2.7±0.22，3.1±0.22，2.8±0.19。从表2中可看出，术后2 h,6 h,24 h,48 h阻滞组运动痛VAS评分均显著低于静脉组(P<0.01),提示阻滞组对运动痛镇痛效果优于静脉组。

表2 静脉组和阻滞组患者术后运动状态VAS评分

静脉组vs 阻滞组，**P<0.01

2.3 术后24 h和48 h的舒芬太尼用量

静脉组舒芬太尼用量在术后24 h和48 h分别为：87.2±3.4 μg和156.6±6.5 μg；阻滞组舒芬太尼用量在术后24 h和48 h分别为：51.7±1.4 μg和86.0±2.4 μg。阻滞组的舒芬太尼用量在术后24 h和48 h，均显著少于静脉组舒芬太尼用量(P<0.01)，见图1。

图1 术后24 h和48 h的舒芬太尼用量

2.4 术后患者不良反应发生率

分别统计两组术后48 h内患者不良反应发生情况，阻滞组患者的不良反应发生率明显低于静脉组(P<0.05),见表3。

表3 患者术后不良反应

静脉组vs 阻滞组，**P<0.01

3 讨论

术后疼痛是指手术后即刻发生的急性伤害性疼痛，是临床常见、需要紧急处理的急性疼痛。腰椎后路融合内固定手术因需广泛剥离椎旁肌肉、切除棘突、椎板和椎间盘，手术创伤大，对术区结构损坏严重，术后手术区域常常出现中至重度的急性疼痛；而术后手术部位的持续疼痛将严重影响患者术后功能康复和机体恢复，甚至还会影响患者呼吸、循坏、消化等多系统功能，引发相应的术后并发症[2]。因此，对术后患者采取及时有效的镇痛措施有利于患者早期开展康复训练，促进功能恢复，减少术后并发症的发生[3,4]。

以往对于术后中重度疼痛单用非甾体类抗炎镇痛药往往效果不佳，而且长时间使用易增加消化道出血风险。而单用阿片类等中枢镇痛药，其效果虽优于非甾体类抗炎镇痛药，但药物副作用较大，患者使用后易出现恶心、呕吐、嗜睡、头晕甚至呼吸抑制等不良反应，而且还具有一定成瘾性，使得临床医师对应用此类药物心有顾忌。多模式镇痛概念最早在20世纪90年代被提出，其核心理念是联合使用不同作用机制的镇痛药物和措施，通过多种机制的协同作用增强镇痛效果，在获得较好的镇痛效果同时，使得每类镇痛药物使用剂量减少，降低药物的副作用。有研究表明，术后多模式镇痛管理是影响术后疗效，提高患者满意度的关键因素[5]。

腰脊神经后支分为后内侧支和后外侧支，后内侧支主要分布在腰椎关节突关节连线内侧关节囊、韧带和肌肉，走行紧邻椎骨关节和横突韧带，腰椎后路手术在剥离牵拉肌肉过程中极可能压迫、刺激、损伤后内侧支，从而导致术后出现腰骶部疼痛。罗德轩等认为，选择性阻滞损伤部位的脊神经后支，能改善局部血液循环、消除无菌性炎症、阻断痛觉传导，具有良好的镇痛效果[6]。

氟比洛芬酯是一种新型的非甾体类抗炎镇痛药，它以脂微球为药物载体，在体内靶向分布到创伤部位，在羧基酯酶作用下迅速水解成氟比洛芬，通过抑制前列腺素合成发挥镇痛作用。有研究表明，非甾体类镇痛药和阿片类药物联合应用于术后镇痛，可使阿片类药物用量减少20-50%；氟比洛芬酯与阿片类药物联合应用镇痛效果确切，不良反应发生率明显低于单用阿片类药物者[7,8]。

本研究显示，阻滞组术后2 h,6 h,24 h,48 h静息痛、运动痛VAS评分均显著低于静脉组(P<0.01),提示阻滞组对静息痛、运动痛镇痛效果优于静脉组。术后48小时内阻滞组的舒芬太尼用量显著少于静脉组舒芬太尼用量 (P<0.01)。

综上所述，氟比洛芬酯联合脊神经后支阻滞多模式镇痛方案能明显缓解腰椎后路手术后急性疼痛、减少阿片类药物用量和降低药物不良反应；利于患者早期开展功能能康复训练。