基于心脏康复理念构建慢性心力衰竭临床护理路径

2020-02-06司延萍杨明莹白文伟杨瑞丰冯震霞孙家维

护理研究 2020年1期

司延萍，杨明莹，白文伟，杨瑞丰，冯震霞，孙家维

（昆明医科大学第二附属医院，云南 650101）

临床护理路径(clinical nursing pathway,CNP)，也称关键路径或综合保健途径[1]，是一种包含循证护理、整体护理、持续质量改进的护理标准化工作模式，被认为是提高护理质量和病人结局有价值的工具[2]。在卫生保健领域应用已有20 年，其目标是组织和规范护理流程，提高工作效率，有利于提高医院综合性服务质量，提高病人满意度和依从性[3‐5]。就慢性心力衰竭病人而言，临床护理路径的开展可显著改善护理质量，并降低院内死亡率，提高病人对自身疾病治疗的心理准备和自身护理意识，增加病人同医务人员的沟通，间接降低疾病经济负担和家庭负担[6]。但由于慢性心力衰竭疾病的复杂性，使得我国医院慢性心力衰竭临床护理路径的使用率较低，不能提供整体的临床护理路径，导致我国慢性心力衰竭病人自我护理能力仍处于较低水平[7‐8]。目前，指南将心力衰竭病人的心脏康复作为Ⅰ类推荐、A 级证据水平。有研究表明，以运动训练为基础的心脏康复可显著改善心力衰竭病人的临床预后，提高病人的生活质量[9‐10]。因此，本研究基于心脏康复理念构建一套科学、规范、实用的慢性心力衰竭病人临床护理路径并指导临床，旨在规范慢性心力衰竭的临床康复护理，为单病种的护理路径化编写和发展提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用目的抽样的方法抽取课题相关领域的15 名医疗和护理专家进行两轮德尔菲法专家函询。第1 轮专家函询于2017 年12 月—2018 年1月完成，第2轮专家函询于2018年3月—2018年5月完成。纳入标准：具有心血管内科、中医科、康复科10 年以上工作经验；能保证在本研究时限内持续参加专家函询；知情同意，愿意参加本研究。

1.2 方法

1.2.1 成立课题研究小组本课题研究小组由护理部主任、科主任、护士长、研究生2 名、康复师、心血管专科医生、护士各2 名组成，主要负责研究设计、编制专家函询表、选择专家以及对结果进行统计分析。

1.2.2 拟定临床护理路径初级指标采用文献回顾法，中文以“临床路径、临床护理路径、护理临床路径、关键路径”为主题词，结合“慢性心力衰竭、慢性心衰、心力衰竭、心功能不全、心脏康复、运动康复”主题词，英文以“clinical pathway,clinical nursing pathway,nursing clinical pathway,critical path，chronic heart failure,heart failure,cardiac insufficiency,cardiac rehabilitation,exer‐cise rehabilitation”检索2007 年1 月—2017 年9 月该领域的相关临床实践指南、共识、系统评价等循证资源。主要检索PubMed、Cochrane Liberary、CINAHL、NDNQI、CBM、JBI、中国知网、维普、万方等数据库及指南网站。重点参考2016 年《心力衰竭临床路径》，2017 年《医疗机构临床路径的制定与实施》，2016 年苏格兰校际指南网络(SIGN)发布的《慢性心力衰竭的管理》指南、《成人急性心力衰竭护理实践》指南、《中西医结合Ⅰ期心脏康复专家共识》，2014 年《中国心力衰竭诊断和治疗》《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》。通过医院信息化管理系统回顾病历，提取病人住院时间、主要诊疗和护理项目信息，并按照2014 版JBI证据预分级及证据推荐级别进行证据等级评价，采纳推荐为A 级的证据，初步制定适合慢性心力衰竭病人的临床护理路径。经课题组对条目进行讨论，确定函询问卷的条目，以时间为横轴，护理程序为纵轴，将病人住院时间分为入院第1 天、入院第2 天、入院第3 天～第7 天、入院第8 天～第10 天/出院当天、出院后随访。院内临床护理路径主要包括护理评估、护理处置、健康宣教、活动、营养、药物、排泄、睡眠和休息形态、预期目标和结果评价，出院后随访路径包括护理评估、病情及用药指导、康复健康指导、提醒复诊及记录等详细三级指标。

1.2.3 专家函询对15 名医疗、护理专家进行专家函询，直至专家意见趋于一致，确定慢性心力衰竭临床护理路径表。要求函询专家对一级、二级、三级指标按照指标重要程度进行权重判定，指标重要程度按照Likert 5 级评分法，分为很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要5 个等级，同时设备注栏，专家可对条目进行修改、补充和删减。两轮函询均有15 名专家完成问卷，专家基本情况见表1。

表1 专家的基本情况(n=15)

1.2.4 统计学方法运用Excel 2010 进行数据双录入，建立数据库，用SPSS 22.0 进行数据分析。采用均数、标准差、变异系数、频数、构成比等进行数据的统计描述，计算专家协调系数以分析专家函询结果的可信度，对两轮德尔菲专家意见的协调系数进行χ2检验。P<0.05 时，认为专家对函询指标的认同具有一致性。

2 结果

2.1 专家意见的积极程度、权威程度及协调程度两轮函询均发放15 份问卷，第1 轮函询收回有效问卷15份，专家积极系数为100%，有73%的专家对问卷提出修改意见；第2 轮函询中收回有效问卷15 份，专家积极系数为100%，有40%的专家对问卷提出修改意见。参考相关文献，确定专家熟悉程度量化表和专家判断依据及影响程度量化表[11]。两轮判断依据系数（Ca）为0.866，0.873，熟悉程度系数（Cs）为0.91，0.92，专家权威程度（Cr）=（Ca+Cs）/2，Cr 分别为0.888，0.897。

2.2 专家意见协调程度专家意见的协调程度用于判断各专家之间是否存在较大分歧，可通过变异系数和肯德尔和谐系数（W）来进行检验。变异系数反映了全部专家对某项指标权重赋值的波动程度，变异系数越小，表示专家评估意见的协调性越好。一般要求变异系数在0.25 以下；肯德尔和谐系数反映全部专家对全部指标的协调程度，W 取值为0～1，W 值越大，表明专家意见协调程度越高。结果见表2。

表2 专家意见协调程度

2.3 专家函询结果满足重要性赋值均数>3.5，变异系数<0.25，满分率>50%的条目给予保留，结合课题小组的意见，对专家函询表的条目进行修改。①第1轮函询量表指标筛选：共删除内容32 项，分别为院内各时间段中（不包括出院当天）二级指标的活动、营养、药物、排泄、睡眠和休息形态（共15 项）；三级指标共删除内容17 项，分别为入院第1 天疼痛、泌尿功能、物质滥用的护理评估，向病人及家属进行用药、饮食及戒烟、限制饮酒健康教育，院内各时间段护理处置中咳嗽、咳痰病人，协助排痰必要时予以吸痰。修改17 个项目的文字表述方式，根据专家建议增加37 个项目，分别为入院第1 天标准病史评估（病史一般资料采集登记表）；住院第3 天～第7 天评估6 min 步行距离并进行Borg 评分，根据评估结果与医生、康复师一同制定个体化运动处方，运动康复方法及注意事项及呼吸锻炼方法的健康宣教（共3 项）；院内各时间（不包括出院当天）避免睡前使用利尿剂（共3 项），落实病人跌倒/坠床/压疮等高危因素的健康宣教（共3 项），疗效及不良反应评估（共3 项），院内各时间段意识、皮肤、活动、大便、小便评估（共20 项），液体潴留评估（共4 项）。②第2 轮函询量表指标筛选：第2 轮函询专家意见大致趋于一致，修改内容2 项，没有需要删除、增加的条目。③确定最终的慢性心力衰竭临床护理路径。见表1。

3 讨论

3.1 基于心脏康复理念构建慢性心力衰竭临床护理路径的可靠性分析本研究在文献回顾的基础上结合慢性心力衰竭疾病特点，初步拟定了专家函询表。选取云南省三级甲等医院心血管内科、中医科、康复科的医疗及护理等15 名专家，各专家均为副高级及以上职称，专家具有区域代表性、学科代表性以及权威性。两轮函询中，专家问卷回收率为100%，分别有73%和40%的专家提出修改意见，远高于问卷回收率不低于50%的标准[12]。专家权威程度是衡量专家代表性和权威性的重要指标，Cr≥0.70 表明专家权威性高[13]。两轮专家函询的权威系数分别为0.888，0.897，说明本研究的专家权威性较高。第2 轮函询后，一级指标、二级指标与三级指标的协调系数分别为0.343，0.179，0.234，表明专家的分歧较小，意见趋于一致，对项目指标认可的一致程度高。协调系数虽在正常值范围内，但数值偏低，可能由于不同专家对本领域的研究及实践持不同见解，存在学术争议，但协调系数的统计学检验显示差异有统计学意义（P<0.05），每项指标的变异系数也在正常范围内，表示专家的协调性尚可[13]。

3.2 基于心脏康复理念构建慢性心力衰竭临床护理路径的临床适用性国外心脏康复及临床护理路径已开展几十年，循证医学证据也证明了其安全性和有效性[14]。但目前我国相关研究较少，且缺乏完善的以目标为导向的评价指标和系统的指导方法[15]。国外许多医院将专业化培训的护士作为个案管理者，护理人员对病人进行综合评估，并根据评价结果给予个体化的护理措施，并监控临床护理路径实施全过程，分析变异，确保发挥出临床路径改善病人结局和减少住院费用的优势[16‐17]。本研究将心脏康复理念融入临床护理路径中，重视整体评估，对病人饮食、运动、情绪与睡眠、危险因素及并发症进行管理，从症状、体征和病人对健康教育相关内容的掌握程度上设定预期目标和结果评价，使护理人员能够全面、准确、及时观察病情变化并为病人实施个性化的心脏康复护理，不断分析变异，持续改进临床护理路径，加强早期康复教育，以最大限度地发挥心脏康复和临床护理路径的经济及社会效益，实现多学科合作下的个性化慢性心力衰竭路径化管理，弥补了以往护理工作存在的盲从性和随机性等缺陷，帮助低年资护士尽快掌握专科康复护理知识，有利于提高护理质量，促进团队合作精神[18]。

3.3 基于心脏康复理念构建慢性心力衰竭临床护理路径的意义 2017 年国家卫计委发布《医疗机构临床路径管理指导原则》，提出临床路径文本应当包括医师版、护理版和病人版，各版本应当相互关联，形成统一整体[19]。但云南省多数三级医院没有规范的慢性心力衰竭临床护理路径，导致慢性心力衰竭病人难以得到系统有效的护理。本研究经过文献回顾及专家函询设计出包括早期预警评分、心脏康复、预期目标、结果评价和院外随访干预等内容的临床护理路径，在慢性心力衰竭专科护理常规的基础上，住院期间严格按照临床护理路径流程实施护理，出院后为病人提供从医院到家庭的基于随访路径的延续护理，为病人提供早期、预见性、全程的康复护理，减少病人住院时间和住院费用，提高病人自我护理能力和生活质量。慢性心力衰竭病人得不到规范的康复指导，因而反复发病、住院，增加了医疗负担，甚至出现猝死等不良事件，分析原因可能为病人心脏康复的参与率较低及缺乏最佳循证护理研究[20]。为解决这一问题，需不断宣传实施心脏康复的临床护理路径益处，改变人们的观念，既需要病人了解并提高对心脏康复和临床护理路径的认知，同时也有赖于护士充分利用专业优势，制定出易于推广和实施的康复护理路径，以期达到缩短住院天数，减少住院费用，提高护士工作效率、病人满意度、自我护理能力及生活质量的目的。