癌症病人阿片类药物相关性便秘最佳循证实践方案的制订和应用

王 丽，陈佩娟，杜真真，陈春雨，张 露，张兰芳

（南方医科大学南方医院，广东 510515）

癌痛是中晚期癌症病人最为常见的症状之一，阿片类药物是治疗慢性疼痛的主要药物。在美国，超过50%的终末期癌症病人使用阿片类药物止痛治疗。而阿片类药物导致的胃肠道功能障碍是该类药物常见的不良反应[1]。其中以阿片类药物相关性便秘（OIC）最为常见，发生率为35%～70%[2]，可明显降低病人的生活质量，如其未得到有效控制，可引起肠梗阻等并发症，影响疾病治疗，成为缓解疼痛的障碍[3‐4]。而目前我国关于OIC 的预防及护理缺乏临床科学实践，故本研究基于循证实践，查询国际最新临床实践指南及系统评价，遵循科学证据对便秘进行预防及护理，并评价其临床应用效果，旨在探索有效可行的评估预防管理模式，为此类病人便秘的系统管理提供科学依据。

1 构建循证实践方案

1.1 搜索证据 检索方式：以中文关键词“癌症、阿片类药物、便秘、肠功能失调、预防、处理”，英文检索词“cancer/tumor/opioids/constipation/bowel dysfunction/prevention/treatment/management”计算机检索相关领域的临床实践指南、系统评价等循证资源。检索的数据库包括：美国国立指南数据库、Cochran图书馆、OVID循证数据库、JBI 循证卫生保健数据库、PubMed、中国生物医学文献数据库、中文期刊全文数据库、万方数据资源系统等。

1.2 检索结果 采用的证据主要来源于结构化的文献检索结果和循证资源数据库，检索结果主要为：临床循证实践指南6篇[5‐10]，系统评价4篇[11‐14]，前瞻性随机对照研究1篇[15]，JBI证据总结1篇[16]。

1.3 评价证据及制定循证实践方案 以证据中的系统评价为信息来源，采用OQAQ（Oxman‐Guyatt Over‐view Quality Assessment Question）评价标准对纳入的系统评价进行质量评价，采用英国2012 年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)对纳入的指南进行质量评价；前瞻性随机对照研究根据Cochrane Handbook(5.1.0)进行质量评价,证据总结的质量评价依据其纳入指南或系统评价的质量而定[17]。在此基础上，采用澳大利亚JBI 循证卫生保健机构2010 年版的推荐机构等级和证据水平分级表[18]，对选择、汇总、归纳出的最佳证据标注相应的证据等级和推荐建议（见表1）。然后，通过证据综合、引入证据形成方案初稿、方案可用性评鉴及方案调整与修改4 个步骤量身制订出适合临床情境的癌症病人OIC 预防及处理的循证实践方案[19]。见图1。

表1 癌症病人OIC 预防和处理的最佳实践推荐意见

图1 初始使用阿片类药物和存在OIC 的处理指导流程

2 循证实践方案的临床应用

2.1 一般资料 采用便利抽样的方法，选取2017 年4月—2018 年8 月入住放疗科的癌症病人为研究对象。纳入标准：年龄≥18 岁，男女不限；认知、精神状态正常；诊断明确的中重度癌痛（疼痛评分≥4 分），且首次服用阿片类药物的病人；知晓自己所患疾病，自愿参加并签署知情同意书。排除标准：既往存在直肠、结肠器质性病变，可能引起或加重便秘的共存疾病，包括慢性特发性便秘（功能性便秘）、肠道肿瘤、帕金森病、糖尿病以及致便秘用药[如抗抑郁药、抗组胺药、铁剂、非甾体抗炎药(NSAIDs）]等；合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全者；留置胃管，流质饮食者；入选前参加过其他临床试验有可能影响本试验结果的病人；未按规定方法治疗，或资料不全者。符合上述标准者110 例，采用随机数字表法分为对照组及观察组，各55 例。

2.2 研究方法 观察组和对照组均选择服用以羟考酮缓释片（批号： 189001；厂家：北京萌蒂制药有限公司）为主的疼痛治疗方案，所有病人均为每隔12 h 用药1 次，根据疼痛程度遵医嘱调整用药剂量，并进行便秘相关知识宣教。仅观察组实施OIC 循证实践方案，包括癌症病人OIC 预防和处理的最佳实践推荐意见和初始使用阿片类药物和存在OIC 的处理指导流程。

2.3 评价指标

2.3.1 OIC 诊断标准 具体的诊断可参考新近发表的美国多学科工作组制定的OIC 诊断标准[20]：阿片类药物治疗超过1 周，自主排便次数每周少于3 次，排便费力，排便不尽感，大便干燥。但是应考虑到有些病人可能出现急性OIC，甚至服用1 次阿片类药物后即出现便秘。

2.3.2 肠功能指数（Bowel Function Index，BFI)量表该量表由Mundipharma Research 机构于2002 年研制，专用于评估OIC 症状[5]，共3 个条目，包括排便难易程度、排便不净感和便秘的总体评价3 方面，每个条目均为0～100 数字评估表，0 表示无感觉，100 表示感觉最强烈，量表总分为3 个条目的平均分，分值越高，便秘的程度越重。总分为0～100 分，0～30 分为轻度便秘，31～60 分为中度便秘，61～100 分为重度便秘，分数越高，表示便秘越严重[21]。

2.3.3 生活质量核心量表（QLQ‐C30）该量表由欧洲癌症研究与治疗组织研制[22]，专门用于癌症病人，共包括30 个项目，其中5 个功能量表(躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能和社会功能)、3 个症状量表(疲乏、疼痛和恶心呕吐)、6 个单项测量项目（包括气促、失眠、食欲不振、便秘、腹泻和经济困难）和1 个整体生活质量量表。其中，5 个功能量表得分越高，生活质量越高；症状量表和单项项目的得分越高，症状越明显。

2.4 统计学分析 采用SPSS 13.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用独立样本t检验，治疗前后组内比较采用配对t检验。计数资料采用百分比表示，进行χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 一般资料分析 在干预过程中脱落10 例（脱落原因包括放弃治疗、未按治疗计划提前出院及转院等），此10 例不计入统计学分析，最终收集100 例完整资料（对照组51 例，观察组49 例）。其中男69 例，女31例；年龄25～74（53.37±12.41）岁。两组年龄、性别、文化程度、婚姻状况、临床分期、疾病种类等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。详见表2。

表2 两组病人一般资料比较

3.2 两组病人OIC 发生情况及肠功能指数评分比较 跟踪随访8 周后，对照组便秘发生率为54.90%，显著高于观察组（26.53%），差异有统计学意义（P=0.004）；在便秘的发生程度上，观察组显著轻于对照组（P=0.042），其中对照组以中度便秘为主，观察组以轻度便秘为主，具体见表3。两组病人肠功能指数比较显示，观察组3 个维度评分均显著低于对照组（P<0.001），具体见表4。

表3 两组病人随访8 周后阿片类药物相关性便秘发生情况比较

表4 两组病人OIC 肠功能指数评分比较（） 单位：分

表4 两组病人OIC 肠功能指数评分比较（） 单位：分

3.3 两组癌痛病人生活质量评分比较 将干预前两组病人的得分和常模[23]进行比较，结果显示，癌痛病人的整体生活质量处于中等偏下水平，在功能领域方面评分均显著低于常模（P<0.05），以躯体功能表现最为明显；而症状领域以及单项条目方面，气促、腹泻评分与常模比较差异无统计学意义（P>0.05），便秘症状得分显著低于常模P<0.05），而疲乏、疼痛、食欲下降、恶心呕吐、失眠、经济困难评分均高于常模，差异有统计学意义（P<0.05），其中以疼痛最为突出。

干预前两组病人生活质量评分差异无统计学意义（P>0.05）。干预后两组癌痛病人总体生活质量及功能维度评分均有所提高，且观察组的生活质量评分显著高于对照组（P<0.05）；症状领域以及单项条目方面，疲乏、疼痛、食欲下降、恶心呕吐、失眠、经济困难评分均有所降低，在疼痛、疲乏两个方面观察组评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组便秘症状得分显著低于对照组（P<0.05）。具体见表5、表6。

表5 干预前两组病人与常模[23]生活质量评分比较（） 单位：分

表5 干预前两组病人与常模[23]生活质量评分比较（） 单位：分

表6 干预后两组病人生活质量评分比较（） 单位：分

表6 干预后两组病人生活质量评分比较（） 单位：分

3 讨论

3.1 循证实践方案有助于降低癌症病人OIC 的发生率，改善肠功能指数 癌痛是中晚期癌症病人最为常见的症状之一，阿片类药物是临床上治疗中重度癌痛常用的药物，便秘是阿片类药物最严重、也是最为突出的不良反应，发生率为35%～70%[2]。目前OIC 常见的治疗与预防措施包括阿片类药物转换、预防性用药(大便软化剂、刺激性泻药等)和改变生活习惯(如增加液体摄入、增加膳食纤维、适当参加锻炼等)。尽管如此，仍有许多病人便秘的症状并没有完全改善。故本研究基于循证实践制定出癌症病人OIC 的干预方案并应用于临床，结果发现，对照组OIC 发生率为54.90%。而国内学者杨丽华等[21]对107 例口服阿片类药物的癌痛病人便秘情况进行调查，其发生率为91.6%，可能与以下因素有关：①研究纳入的研究对象不同，存在抽样误差及地域性差异；②随着医务工作者对癌痛的重视及规范化治疗的开展，使得阿片类药物不良反应有所改善；③针对病人肠功能指数的调查时间点不同，本研究是口服阿片类药物后8 周进行调查，而阿片类药物引起的便秘多发生于初始口服该药1～7 d[22]，随后得到临床治疗，故发生率有所下降。进一步比较两组的肠功能指数，发现3 个维度评分观察组均显著低于对照组，国内学者张兰[24]的研究结果也证实了循证护理干预对病人便秘症状的有效性。

3.2 癌痛病人的生活质量水平较低，临床工作者应给予重视 本研究结果显示，癌痛病人的整体生活质量处于中等偏下水平，显著低于常模，略低于黄芹等[25]对188 例晚期肿瘤病人生活质量的调查结果。与杨萍等[26]对北京市30 所医院的580 例存在癌痛的癌症病人的调查结果相一致。躯体功能、认知、情绪功能等得分显著低于常模，而疼痛、疲乏、恶心呕吐、食欲不振、经济困难显著高于常模。许丽媛等[22]通过调查166 例应用阿片类药物的癌痛病人的总体生活质量，也支持此观点。干预前便秘维度得分显示为0，可能与本研究纳入的研究对象均为中重度疼痛且无便秘史的癌症病人有关[27]，躯体症状较为明显，疼痛症状是主要突出问题；其次，本研究调查时病人初次发生癌痛初次口服阿片类药物，国外学者Deng 等[28]研究认为疼痛与躯体症状、情绪症状、疲乏、食欲不振均有一定相关性，故癌痛病人在以上维度表现较为突出，因此，若疼痛得不到有效控制，势必会导致病人躯体不适、焦虑等情绪问题，从而影响病人的生活质量。因癌症病人处于疾病治疗过程中，费用花销较大，增加病人的经济负担，而化疗均引起一定程度的恶心呕吐，故较常模评分显著提高。因此，医护人员应关注癌痛病人的生活质量，对发生疼痛的病人进行及时治疗，护理方面在病人家属的配合下，给予病人更多的关心、照顾、支持，提供全面的人文关怀，疏导病人的心理焦虑等不适来提高病人的生活质量。

3.3 循证实践方案提高了癌痛病人的生活质量 随着循证医学的发展及医学技术的提高，癌症病人治疗效果的评价由以“疾病为中心”转换为以“病人为中心”，故如何提高癌痛病人生活质量已引起了社会各界的关注及重视。本研究结果显示，干预后两组病人总体生活质量及功能维度评分较干预前均提升，且观察组的总体生活质量显著高于对照组，这与临床对疼痛的规范化治疗有关。随着疼痛得到控制，两组病人疲乏、食欲下降、恶心呕吐、失眠评分均有所降低。尤其在疼痛、便秘、疲乏方面，观察组评分显著低于对照组，这与观察组开展基于循证实践的OIC 防治方案的实施有关，证实了循证实践干预的有效性。由于阿片类药物引起的便秘不可耐受，疼痛症状与便秘症状可能具有一定相关性，即若便秘得不到有效的预防及治疗可影响病人疼痛的治疗效果，主要包括漏服及减少阿片类药物的剂量，导致疼痛控制不理想，进而严重影响病人的生活质量[29]。故临床医务工作者在规范化治疗癌痛的同时，切实做好病人阿片类药物的健康宣教，改变病人不合理用药的观念，加强用药指导，提高病人用药的依从性,积极预防及治疗由阿片类药物引起的便秘症状，做到“无痛生活”，从而提高生活质量[26]。

4 小结

本研究通过检索文献资料，筛查出防治OIC 的最佳临床证据，并制定了相应的循证实践方案，初步将该方案应用于临床，并取得一定疗效。在开展本次循证实践项目过程中给本研究团队带来一定的启示。首先，对于实践者及其团队而言，通过循证知识的培训及学习，如文献的类别、文献检索策略、证据的评价方法、证据水平及推荐等级等，在一定程度上增强了团队循证护理实践的认识，起到带动科室其他护理工作者学习循证知识并将其应用临床的意识。其次，通过循证实践制订出护理干预流程，使护理工作者在工作中做到有据可依，在工作中会主动思考目前的护理方法是否规范、科学并通过查阅文献寻找循证证据，提高护理工作者的专业知识。最后，由于循证实践的研究成果最终将在临床中推广应用才能体现其价值，故循证问题的提出应具有可操作性、可接受性，不可脱离临床工作，循证实践团队应职责分明，积极配合才能将科研成果更好地应用于临床，最终到达提高护理质量的目的。