清瘿平肝汤联合甲巯咪唑乳膏治疗甲状腺功能亢进症伴肝功能损伤32例

焦 鼎，朱荣光

(1.南通市焦氏中医甲状腺专科诊所，江苏 南通 226001； 2.常州市中医医院，江苏 常州 213003)

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多，引起神经、消化、循环等系统异常的临床综合征，是内分泌系统的常见病，发病率为1%[1]，可累及全身多个器官，以甲亢合并肝损最为常见。甲亢伴肝损治疗时应在积极控制甲亢的同时保肝，但抗甲状腺药物在肝脏进行生物转换过程中，形成的代谢活性物质与各种肝脏蛋白质结合，会发生免疫反应，易造成肝损害，因此积极探索有效迅速的治疗方法尤为重要。中医学按照辨证论治的原则从多环节、多途径改善甲亢，与西药同时使用，可避免或减少产生肝损伤，提高临床治疗效果。2017年7月—2018年9月，笔者采用清瘿平肝汤联合甲巯咪唑乳膏治疗甲状腺功能亢进症伴肝功能损伤32例，总结报道如下。

1 一般资料

选择南通市焦氏中医甲状腺专科诊所收治的甲状腺功能亢进症伴肝功能损伤患者64例，按1∶1的比例随机分为治疗组和对照组。治疗组32例，男6例，女26例；年龄平均(37.45±15.23)岁；病程平均(1.50±0.69)年。对照组32例，男8例，女24例；年龄平均(39.68±13.53)岁；病程平均(1.40±0.71)年。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[2]及《内科学》[1]拟订。符合甲亢诊断：①高代谢症状和体征，易激动、焦虑，多汗，怕热，失眠，皮肤湿温；②心律失常，心动过速；③多食易饥，体重下降；④甲状腺肿大(B超或肉眼发现)；⑤血清TSH减低，FT3、FT4增高。

同时符合肝损害的诊断：①肝功能TBIL、ALT、AST等异常；②肝肿大；③黄疸。

2.2 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[2]和《中医内科学》[3]拟订。颈前肿块，胸胁胀痛，心烦少寐，心悸多梦，口苦口干，神疲倦怠，怕热易汗，消瘦；舌质红，舌体震颤，苔薄黄，脉弦数。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上诊断标准的患者；②无其他原因所致肝功损害，无肝胆病史。

3.2 排除病例标准

①有原发性肝、肾、心脑及造血系病，感染性疾病，精神病者；②过敏体质、相关药物过敏者；③1年内接受药物治疗者；④甲亢危象、甲状腺手术者、I131治疗者；⑤ALT>8倍上限者。

4 治疗方法

两组均给予甲巯咪唑乳膏(由齐鲁制药有限公司生产生产，国药准字H20030566，10 g：0.5 g)每次挤出软膏0.1 g，均匀涂敷于甲状腺表面皮肤，局部轻轻揉擦3～5 min，1 d 2～3次。对照组在此基础上给予水飞蓟宾葡甲胺片(由湖南千金协力药业生产，国药准字H43021882，50 mg)200 mg，1 d 3次。治疗组在甲巯咪唑乳膏的基础上给予清瘿平肝汤，药物组成：黄芩12 g，白芍25 g，女贞子25 g，赤芍18 g，莪术12 g，徐长卿12 g，山栀子12 g，知母15 g，郁金15 g，北沙参18 g，白术18 g，熟地黄12 g，浙贝母15 g。1 d 1剂，连续水煎2次，每次煎出药汤约250 mL，混合后早、晚分2次服用。

两组连续治疗14周后判定疗效。

5 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[2]的标准。临床治愈：体征、症状基本消失，心律整齐，脉搏正常，体重正常，甲状腺肿大缩小Ⅰ度，血管杂音和震颤消失，突眼征下降Ⅰ级，理化检查正常。显效：体征、症状明显改善，心律改善，脉搏正常，趋于正常体重，甲状腺肿大缩小Ⅰ度，血管杂音和震颤消失，突眼征下降Ⅰ级，理化检查基本正常。无效：临床症状、体征、理化检查均无明显改善。

6 观测指标及方法

观察两组治疗前后甲状腺功能TSH、FT3、FT4和肝功能TBIL、ALT、AST的变化，方法是在治疗前后各检测1次，对比治疗前后测定值的变化。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.66，P<0.01，差别有统计学意义。

表1 两组甲状腺功能亢进症伴肝功能损伤患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后甲状腺功能对比

见表2。

组 别例数时间TSH/μIU·mL-1FT3/pg·mL-1FT4 /pg·mL-1治疗组32治疗前0.047±0.0118.31±6.4356.51±18.68治疗后0.93±0.86∗∗6.31±1.94∗∗#18.07±5.91∗∗##对照组32治疗前0.04±0.0117.59±5.2653.87±16.19治疗后0.64±0.62∗∗7.67±2.84∗∗24.32±7.70∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01，#P<0.05。

8.3 两组治疗前后肝功能对比

见表3。

组 别例数时间TBIL/μIU·mL-1ALT/pg·mL-1AST/pg·mL-1治疗组32治疗前23.96±4.74 163.48±34.17 98.20±18.95 治疗后14.03±1.87∗∗##38.64±11.59∗∗##28.26±4.53∗∗##对照组32治疗前23.42±5.25 147.69±32.81 96.61±18.37 治疗后15.39±2.12∗∗45.75±9.66∗∗37.48±5.42∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

9 讨 论

甲状腺功能亢进症是精神刺激、感染等各种应激因素作用下产生的内分泌系统常见病，有显著遗传倾向[1]。甲亢时常会引起肝脏损害，表现为肝肿大、黄疸、肝功能不正常等，治疗时应在控制甲亢同时保肝对症治疗。既要抑制免疫以降酶，又要增强免疫以补虚；既要纠正免疫因素对甲状腺、肝脏损害，又要抗过敏、升白细胞，减轻药物的副作用。临床笔者采用中西结合治疗，中医学认为甲亢伴肝损属“瘿病”，因情志内伤、饮食失调、水土失宜、自身体质等因素致肝郁化火，痰火瘀热互结，日久阴虚津亏。其病位在肝、累及心脾肾，治宜清热平肝，祛痰化瘀，方用清瘿平肝汤。方中黄芩泻三焦之火，化肝经湿热。白芍益阴柔肝，退热除烦，《本草正》称其能“补血热之虚，泻肝火之实，退虚热，缓三消诸证于因热而致者为宜”。莪术辛散苦泄，行气破血，消积止痛，贾所学《药品化义》云：“味辛性烈，专攻气中之血，主破积消坚，去积聚癖块。”郁金清心凉血，疏肝利胆，郁金入心，专治血分之病，莪术入肝，治气中之血。赤芍清热凉血，活血化瘀，贾所学《药品化义》云：“赤芍味苦，能泻，带酸入肝，专泻肝火。”配白芍，白补而赤泻，白收而赤散，可气血同治；配郁金，治肝经瘀热之胁痛；配莪术，祛癥瘕痞块。女贞子补益肝肾，清虚热明目，尤其适用于肝肾亏损，虚热内生之虚症。徐长卿可祛风除湿，行气活血，去痛止痒。北沙参养阴清肺，补虚退热。栀子泻火清热除烦，凉血解表，尤擅清心肝之火，佐白芍退肝胆郁火，《本草思辨》云：“凡肝郁则火生，胆火外扬，肝火内伏，栀子解郁火，故不治胆而治肝。”浙贝母清热化痰，散结消肿，尤擅治痰火郁结之瘰疬、痰核。熟地黄补血滋阴，知母清热泻火，滋阴润燥。全方清热益阴，祛痰化瘀，解郁平肝，有效地控制甲亢并保护肝脏，预防抗甲状腺药物肝损。

现代药理研究表明：方中组成药物有降温、降脂、降酶、免疫调节、抗炎、抗过敏、改善肝内微循环，抗肝损作用。莪术升白细胞，抑制肿瘤作用快而强；白芍能抗氧化、抗诱变、抗肿瘤，有免疫双向调节作用；郁金、女贞子有类似糖皮质激素样作用，能解毒，促肝白蛋白生成，抑制肝纤维化，缓解肝内损伤性免疫反应；白术能降糖、利胆、增强免疫；徐长卿减慢心率、抗过敏、治眼损害；黄芩、栀子解热、降酶退黄；熟地黄对阴虚动物的甲状腺功能T3、T4和血浆醛固酮浓度有明显的改善作用；知母能降低由甲亢造成的耗氧率增高及抑制Na+、K+、ATP酶活性，免疫抑制而不影响细胞活力，降低内热，减慢心率，抗炎保肝。因此、本方在黄芩、赤芍、徐长卿、北沙参等多味清热益阴、免疫抑制中药中，辅以增强免疫且具升白细胞之功的白术、女贞子，降温保肝、双向调节之白芍，既清热平肝，又祛痰活血化瘀，对甲亢伴肝损疗效确切。

治疗甲亢的西药对肝脏都有一定的损害，因此积极探索有效迅速的药物及给药途径尤为重要。由于五味子等药物在甲亢伴肝损临床治疗中虽然有效，但停药会加重复发机率，故以治疗后不易发生酶反跳的水飞蓟宾葡甲胺片为治疗参照，用甲巯咪唑乳膏外涂局部，使之从甲状腺表面皮肤吸收，直达病所，不经过肝脏代谢环节，减少了药物副作用[4]。配合中药清瘿平肝汤，清热消瘿保肝、调节免疫，既迅速解决了甲亢症状，又避免了抗甲状腺药物加重肝损、白细胞下降及过敏等一系列毒副反应的发生，尤其对伴有肝损的患者针对性治疗，中西药物合用后明显提高了疗效，有效地减少了复发，疗效显著。

甲亢治疗前，务必检查肝功能，分清甲亢伴肝损还是甲亢药物性肝损，明确诊断。总之，自拟清瘿平肝汤联合甲巯咪唑乳膏治疗甲亢伴肝损能调节免疫功能，改善临床体征和症状，提高治疗效果，减少西药毒副作用，值得研究推广。