MRI乳腺动态增强扫描在乳腺良恶性病变中的诊断价值研究

张利平，袁戴海

（宜兴市人民医院放射科 江苏 宜兴 214200）

乳腺疾病是女性常见病、多发病，病因病机复杂，依据病理不同可分为良、恶性两种，前者包括炎症、增生、囊肿、纤维瘤等，后者即乳腺癌，是女性最常见恶性肿瘤之一，数据统计全球年新发病例约120万，死亡余50万，我国受生活、饮食等因素影响，乳腺癌近年发病率上升趋势明显，严重威胁女性身心健康与生命[1]。不同类型的乳腺疾病临床治疗及预后有所不同，而且良性乳腺疾病如果治疗不当或不及时，也有癌变的可能，因此，早期检出乳腺疾病并准确定性十分必要，是有效治疗、改善预后的关键[2]。磁共振成像（MRI）是临床常用影像学检查技术，主要利用强磁场内原子核共振产生的信号，经技术重建获得体层图像，以反映机体内部组织情况[3]。此法对软组织敏感度高，亦无放射性损伤，目前已广泛应用于乳腺疾病诊断中，特别是MRI动态增强扫描技术的应用，大大强化了器官与病变的显影效果，组织分辨率提高，且能够提供病变内血管密度、血管通透性等信息，在乳腺检查中更具技术优势，尤其是对于常规影像学检查难于确诊的乳腺疾病，有助于正确诊断与准确鉴别。文章现择取我院近年收治的55例乳腺疾病患者，分析探讨MRI动态增强扫描诊断鉴别乳腺疾病的临床效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2017年6月—2019年6月为时限，随机从我院收治乳腺疾病患者中择取55例为研究对象。全部患者经乳腺钼靶和/或超声检查均提示乳腺病变，为求进一步诊断接受MRI动态增强扫描，入组前未接受放化疗、内分泌治疗及乳腺手术，经手术病理或临床随访获得明确病理诊断，临床资料齐全。入选病例均为女性，年龄26～71岁，平均44.3岁。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 MRI乳腺检查所用仪器为东芝EXCELART VANTAGE ATLAS 1.5T MR、飞利浦Achieva/Intera 3.0T MR以及相应后处理软件，使用8通道乳腺专用相控阵线圈，增强扫描采用对比剂为钆双胺注射液（钆喷酸），规格15ml，浓度0.2mmol·kg-1。检查时，患者俯卧位检查床，双侧乳腺自然下垂，以挡板略固定，减少运动伪影。先予以患者乳腺常规平扫及扩散加权成像扫描。1.5T MR扫描参数：轴位T2W SPAIR序列TE 70ms，TR 4040ms；FSE TSE序列TE 10ms，TR 500ms；轴位DWI序列TE 60ms，TR 6500ms。3.0T MR扫描参数：轴位T2W SPAIR序列TE 85ms，TR 5800ms；TSE T1WI序列TE 10ms，TR 700ms；轴位DWI序列TE85 ms，TR 7000ms。扩散梯度应用于三轴，扫描层厚4.0mm，间距1.0mm，b值取1000s/mm2。再于肘前静脉注射对比剂行动态多期增强扫描，对比剂注射剂量0.2mmol·kg-1，流速2.0ml/s，注射完毕后同速注射20ml0.9%氯化钠溶液快速冲洗，同期1.5T MR连续重复8次扫描，3.0T MR 5次加高分辨率扫描，扫描采用轴位乳腺容积成像序列，应用脂肪饱和技术。1.5T MR扫描参数：层厚2.0mm，间隔-1mm，TE 3.4ms，TR 7.0ms，FOV 300～350mm，矩阵416×320，翻转角10°。3.0T MR扫描参数：层厚2.4mm，无间隔，TE 1.6ms，TR 4.5ms，FOV 320～350mm，矩阵448×300，翻转角10°

1.2.2 图像处理与分析 记录各序列图像上乳腺病变的信号变化。参照BI-RADS标准（美国放射学会乳腺影像报告和数据系统）[4]，将动态增强扫描检出的异常强化灶分为三类：单发或多发的最大径不超过5mm的斑点状强化灶——局灶性；最大径5mm以上具有立体结构的占位性病变——肿块性；其他异常强化灶——非肿块性。以手术病理和临床随访结果为金标准，对乳腺病变强化类型进行相关性分析。

采用磁共振扫描仪自带功能软件对病变进行血流动力学分析。于病变早期强化最显著处勾画感兴趣区，绘制时间信号强度曲线图，勾画注意避开血管及明显囊变、坏死、钙化区域，参考Kuhl分型标准[5]，将绘制出的曲线分为三型：缓慢上升型、平台型、廓清型。统计MRI诊断乳腺良恶性病变中不同类型曲线占比，基于金标准计算灵敏度、特异度。

记录乳腺病变增强前与增强后1min信号强度，以及增强后病变最大信号强度与达峰时间，计算乳腺良恶性病变早期增强率、最大增强率与相对最大增强率，并进行比较观察。

上传增强后1～2min原始容积数据至工作站后处理，采用双侧乳腺最大强度投影（MIP）进行重建，统计患侧乳腺血管数目，纳入计数标准：长度3cm及以上，横断面最大径2mm以上[6]。血流评分：无可计数血管——0分；1条可计数血管——1分；2～4条可计数血管——2分；5条及以上可计数血管——3分。比较观察乳腺良恶性病变血管计数，如一次乳腺同时存在良恶性病变，按照恶性病变统计血流评分。

1.3 统计学方法

以SPSS21.0软件统计分析，计量资料用均数±标准差表示，t检验，计数资料以率（%）表示，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变异常强化形态统计

55例患者中单发病变52例，多发病变3例，包括一侧乳腺多病变2例，两侧乳腺各有病变1例，共计乳腺病变59个。金标准示良性病变32个，包括乳腺增生9个、导管内乳头状瘤6个、纤维腺瘤5个、肉芽肿性乳腺炎5个、纤维腺 病3个，增生并纤维腺瘤样形成2个、浆细胞性乳腺炎2个。恶性病变27个，包括浸润性导管癌19个，导管内癌3个，浸润性小叶癌3个，髓样癌2个。MR诊断59个异常强化病变中，非肿块性36个，肿块性20个，局灶性3个，具体分布见表1。统计显示，纤维腺病均为局灶性，纤维腺瘤、增生并纤维腺瘤样形成均为肿块性，导管内乳头状瘤、肉芽肿性乳腺炎、导管内癌均为非肿块性，余肿块性与非肿块性均有分布。

表1 乳腺病变MRI强化形态分布（例）

2.2 血流动力学参数

乳腺良恶性病变时间信号强度曲线分布见表2。统计显示，良性病变以缓慢上升型为主，恶性病变以廓清型为主，曲线分布差异有统计学意义。以平台型和廓清型曲线诊断乳腺恶性病变，灵敏度85.19%（23/27），特异度62.50%（20/32），准确性72.88%（43/59），以廓清型曲线诊断乳腺恶性病变，灵敏度55.56%（15/27），特异度90.63%（29/32），准确性74.58%（44/49），前者敏感度高，后者特异度高，准确性无统计学差异（χ2=1.036；P＞0.05）。

表2 乳腺良恶性病变时间信号强度曲线分布（例）

良恶性乳腺病变增强率见表3。统计显示，恶性病变早期增强率与相对最大增强率均高于良性病变，差异有统计学意义，良恶性病变最大增强率无统计学差异。

表3 乳腺良恶性病变增强率统计（±s）

表3 乳腺良恶性病变增强率统计（±s）

早期增强率（%）最大增强率（%）相对最大增强率（%/s）良性病变 124.7±35.8 208.4±64.9 1.05±0.22恶性病变 208.9±64.2 213.5±51.2 2.32±0.51 t 11.376 2.072 4.864 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 乳腺血管评价

良恶性乳腺病变血管评分见表4。统计显示，良性病变血管评分集中分布于0～1分，恶性病变血管评分集中分布于2～3分，平均血管评分有统计学差异。

表4 良恶性病变乳腺血管评分比较

3 讨论

MRI诊断乳腺病变，常规平扫缺乏典型征象，临床主要采用动态增强扫描，特别是T1WI动态增强扫描序列，可以有效获取乳腺形态信息与血流动力学参数，目前已经成为乳腺MRI检查最常用序列之一，除囊性病变以外的多数乳腺病灶，在该序列上可见异常强化，且形态多样[7]。根据BI-RADS标准，乳腺异常强化病灶分为三类，本研究中检出的59个异常强化病灶中，以非肿块性最多，局灶性最少。其中，纤维腺病3例均为局灶性强化，纤维腺瘤、增生并纤维腺瘤样形成均为肿块性，导管内乳头状瘤、肉芽肿性乳腺炎、导管内癌均为非肿块性，具有一定特征性，余肿块性与非肿块性均有分布，提示特异性较差。

时间信号强度曲线能够反映病变血流灌注与流出等信息，是MRI乳腺动态增强扫描常用参数[8]。本研究结果显示，良性病变以缓慢上升型为主，恶性病变以廓清型为主，以此鉴别诊断乳腺良恶性疾病敏感性较高，平台型分布则较为均匀，缺乏特异性。另有研究指出，缓慢上升型曲线多见于纤维腺病，少见于导管癌和纤维腺瘤，诊断乳腺良性病变具有较高的特异性[9]。本研究以平台型和廓清型曲线诊断乳腺恶性病变，灵敏度高（85.19%），以廓清型曲线诊断乳腺恶性病变，特异度高（90.63%），但两者准确性相当。

乳腺病灶增强率水平受微血管密度与血管渗透性影响，能够反映病灶血管丰富程度、灌注情况[10]。本研究以1min为时间窗进行早期增强率计算，该标准在国内得到普遍认可，研究结果显示，恶性病变早期增强率与相对最大增强率均明显高于良性病变，考虑原因为恶性病变达峰时间早，在乳腺良恶性病变定性诊断中具有重要参考价值。此外，MRI动态增强扫描可以获得血管图像，通过对增强后1～2min原始容积数据进行MIP重建，可见恶性病变乳腺血管平均计数明显高于良性病变，即恶性肿瘤血流丰富度相对高于良性病变，与恶性肿瘤自身分泌血管表皮生长因子有关。不过，一些较大的良性肿瘤内也可能见丰富血管，相反一些小病灶的恶性肿瘤可能无血流信号，其结果只能作为一种判断依据，临床诊断应综合多指标考虑，以提高诊断鉴别准确率，从而更好的指导临床治疗。

综上，MRI动态增强扫描可以有效显示异常强化病灶的形态学特征与血流动力学参数，与病理基础存在一定相关性，能够为乳腺良恶性病变鉴别诊断提供有价值的影像学依据，值得推广使用。