临床护士参与共治在磁性医院认证中的实践

陆 琴，庄一渝，朱陈萍，胡晓昀

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

磁性医院认证是美国护理协会于1990年开始的以考察医院对护士的吸引力为中心的认证项目[1]，经过近30年的发展与完善，磁性医院认证标准及磁性文化已成为当今美国评价医疗机构整体服务质量与水平的金标准和进行最佳医疗机构综合排名的重要参考指标[2]，临床护士参与共治的护理管理模式是评价磁性医院的核心要素之一[3]。护士参与共治是指通过赋权给护士、建立专业组织管理架构，为护士创造平等沟通与合作的机会，引导一线护士主动参与护理决策和管理[4]，从而增强护士工作控制感，提高护士满意度，使其为患者提供高质量的护理服务[5-7]。浙江大学医学院附属邵逸夫医院自2014年起一直在积极准备磁性医院的认证，2015年初构建了临床护士参与共治的护理管理模式，该模式以护理委员会的形式实施管理，主要有护理协调委员会、护理核心委员会、临床资源委员会、科室委员会4个层面的委员会，其中科室委员会是护理单元层面的委员会。实施临床护士参与共治4年来，临床护士在工作中更有责任心、更有自主权。现将血液内科护士在护理单元层面参与共治的实施情况报告如下。

1 方法

1.1 科室委员会的建立

科室委员会是以护理单元为基础的临床护士参与共治的一种管理模式，护理部制定了统一的框架，包括目的、结构、人员职责、会议要求等。科室委员会要求成员自愿加入，报名的护士需满足以下条件：本科室工作至少2年；热衷科室事务；符合阶段专业能力；有良好的沟通交流能力。如报名人数超过预期，经公开答辩和投票产生。血液内科在组建科室委员会时，除护士长和教育护士外，有4位临床护士报名，刚好满足科室委员会的要求。科室委员会主席由临床护士担任，其主要职责是安排会议日期和时间，邀请跨学科伙伴参加会议，配合项目工作，跟进分配的任务，保存完整的会议记录5年，在沟通、协调和执行委员会活动中承担领导角色，发布和分发委员会会议记录等。护士长是委员会主席的顾问，负责指导主席根据医院和护理部的战略计划制定议事日程。教育护士和3位临床护士分别负责护士专业发展、护理质量与患者安全、护理实践、循证与科研，也是护理核心委员会的联络人，主要职责是接收护理核心委员会会议记录，标出重点，在每月科室委员会会议上传达核心委员会会议内容，再将科室委员会的反馈信息传递给护理核心委员会。

1.2 科室委员会的运作方式与内涵

科室设有参与共治议题收集箱，每次会议前由委员会主席打开并负责整理。科内护士也可以通过微信或邮件等方式向委员会主席或委员会成员提供议题，也可以面对面直接与委员会成员交流沟通，提供需讨论的议题。科室委员会会议由主席主持，每月1次，时间安排在科会之前，会议前1周内主席发布会议日程安排表给参会人员。委员会成员需参加80%以上的会议，如果无法参加某一次会议，需提前告知委员会主席，参加会议次数不符合标准的成员会被要求退出委员会。科室委员会讨论的内容包括发现和帮助解决妨碍患者护理的问题，发展招募和留住员工的策略，分析科室资源利用，就专业发展提出建议，评估质量改进方案等。护理部下发全院统一的记录模板，会议记录要求在会后1周内发布，通过网络发布给委员会成员和其他相关人员。科室委员会在决策过程中，采用协商一致的模式，而不是通过多数表决来决定[8]。这种建立共识的过程使委员会成员更多地接受和支持某项决议，而且这种共识模式也符合磁性医院的文化。护士长定期向委员会主席通报医院政策、组织指南、条例的变化。当委员会主席对某些问题感到难以讨论时，护士长会指导主席如何在委员会内开展讨论及达成共识，并遵守参与共治“伙伴关系、公平公正、责任、所有权”的最基本原则[8]。

2 效果评价与结果

2.1 效果评价

医院采用美国磁性项目评审办公室认可的汉化版护理实践环境量表(the Practice Environment Scale of Nursing Work Index，PES-NWI)测评护士执业环境，分别于护士参与共治实施前及实施后1年、3年进行护士自评。该量表由Lake[9]修订，包括5个维度，即护士参与医院事务、高质量照护的护理基础、护士长可及和领导力及支持护士、人员配置与资源充裕、医护关系。采用Likert 4级评分法进行赋值，即“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”分别赋予1分、2分、3分、4分，得分越高，表明对工作环境越满意。量表Cronbach’sα系数为0.82，各维度α系数为0.71～0.84。采用重复测量方差分析进行3组间资料比较，采用t检验比较护士参与共治实施前和实施1年、实施1年和实施3年PES-NWI得分情况，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2.2 结果

自2015年科室委员会建立以来，共收到议题149条，达成共识85条。临床护士参与共治管理模式实施前及实施1年、实施3年后科室PES-NWI各维度得分比较见表1。

3 讨论

3.1 临床护士参与共治管理模式优化护理实践环境并提高护士满意度

临床护士参与共治给护士创造了一个授能型的工作环境，护士参与决策过程并感到有权做出决定时，工作满意度上升[10-11]。本研究结果显示，临床护士参与共治实施1年后、3年后PES-NWI平均得分高于实施前，并呈现逐年提高的趋势，护士参与医院事务得分越高，说明科室护士有较多的机会参与医院和科内的事务管理、质量管理等，表明护士对护理实践环境越来越满意。当护士感觉有权做出决策并得到肯定时，护士工作积极性就高。临床护士参与共治促进护士和护士长之间进行更多的沟通和协作[8]，护士长创造机会让护士参与决策，为护士创造了良好的沟通和合作环境，展现了护士长对护士工作的支持，同时也提升了护士长的领导力和可及性。临床护士参与质量管理后，能从一线护士的角度提出建议或改进措施，这有别于以往护士长决策的管理模式，而且，一线护士作出的决策，往往执行力也较高。临床护士与其他医护人员融洽相处、通力合作，这种良好的人际关系有利于护理工作顺利、高效地开展[12]。护士得到管理层的支持越多，自主性越强，责任感就越强，对工作就会越投入[13]，从而提升照护质量，提高医生满意度，和谐医护关系，形成了一个多方互利共赢的局面。Shang等[14]应用PES-NWI探讨护理实践环境与临床护理人员满意度之间的联系，得出PES-NWI得分越高，护士倦怠率与离职率越低，护士满意度越高。护士离职减少能有效地减少护士招聘及上岗培训的各种支出，较高的工作满意度和护士留用率会提升护理质量、改善患者结局[15-16]。因此，员工、患者、医院都会从护士参与共治中受益。

表1 临床护士参与共治管理模式实施前后PES-NWI得分比较(n=16)

注：1)表示与实施前比较，P<0.05；2)表示与实施1年后比较，P<0.05

3.2 临床护士参与共治管理模式有助于构建高度自治的磁性文化

研究结果显示，人员配置与资源充裕在护士参与共治实施1年后得分虽然高于参与共治实施前，但比较差异无统计学意义。分析原因主要考虑是参与共治实施1年时，科内多位护士陆续生二胎，导致科内人员紧张所致。为此，科室委员会收集了近一年本科室护士上班时数，绘制了人员趋势图递交给护理部，获取了护理部的支持，得到人员上的支持。参与共治实施3年后，人员配置与资源充裕得分高于实施后1年，且比较差异有统计学意义，表明在实行参与共治后，护士通过贯通上下、影响左右，与多部门、多科室的沟通协调获取更多所需的人员和物资。临床护士参与共治不仅能提升护士的工作热情、领导能力，更有助于提高护士对工作的自主性、专业性、责任感[2]。

3.3 局限性和展望

本研究结果显示，PES-NWI中高质量照护的护理基础和护士长可及和领导力及支持护士2个维度得分，在参与共治实施1年后与参与共治实施前对比差异有统计学意义，但是参与共治实施3年后与实施1年后比较差异无统计学意义。分析原因认为：在刚实行临床护士参与共治时，护士和护士长参与意愿强，工作热情高，对这种管理模式倾注大量的心血，从而使得科室的质量监控指标和护士长领导力提升。实施3年后，护士认为这样的管理模式是常规，而科室的质量指标也稳定在一个较高的水平，提升不如之前明显，这提醒要时刻关注护理质量，努力提高各项质量指标。而护士长作为科室的管理者，要加强转换型领导的建设[17-18]，长期、努力致力于构建具有高自主性、自我管理和自治氛围的磁性工作环境。