间歇置管对脑卒中吞咽障碍患者血清营养学指标的影响研究

2020-02-05楼巍敏吴爱萍章小艳

护理与康复 2020年1期

楼巍敏，吴爱萍，邢欢，章小艳

浙江医院，浙江杭州 310030

吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。临床上常见于脑卒中患者，有文献报道脑卒中患者吞咽障碍的发生率为22%～65%[1]。吞咽障碍引起患者营养摄取困难[2]，常伴有误吸、肺炎(包括吸入性肺炎和反流性肺炎)、脱水、电解质紊乱及营养不良等症状，导致不良预后和病死率的增加。为此，对脑卒中后吞咽障碍患者多采用留置鼻饲管以解决患者营养摄入的问题，但是长期留置也会带来诸如压迫性溃疡、出血、胃食管反流等问题。间歇置管是一种新型营养方法，既在患者进食前将专用导管经口腔或经鼻插入食管或胃内，经导管将营养丰富的流质饮食、水与药物注入胃内，注入完毕随即拔管的营养供给法[3]。2016年5月至2017年5月，浙江医院康复科对16例脑卒中后吞咽障碍患者采用间歇置管法行营养支持，并与长期留置鼻饲管法进行对照研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：医院康复科住院的脑卒中后吞咽障碍患者，符合全国第4届脑血管病会议修订的脑卒中诊断标准[4]，并经颅脑CT或MRI确诊；洼田饮水试验[5]评定≥4级，年龄≤80周岁，本次发病后需留置鼻饲管行肠内营养支持，持续时间根据病情判断，预计>4周；患者无严重认知障碍，意识清楚且能配合治疗；患者监护人签署知情同意书。排除标准：病情危重、生命体征不平稳者；气道保护反射消失，食管梗阻、食管癌等消化道占位病变，或有消化道出血风险、呼吸道严重疾病的患者。脱落标准：患者或家属反悔不愿继续参加研究者，入组后发生严重躯体疾病者，违反本研究的其他原因如出院、转诊等。符合纳入和排除标准患者32例，按随机数字表分为对照组和观察组，各16例，干预过程未发生脱落病例。两组患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较

表1(续)

1.2 治疗方法

患者接受常规基础疾病的药物治疗及针对吞咽功能的康复训练和物理治疗，如冷刺激、神经肌肉电刺激等，同时给予留置胃管行肠内营养。肠内营养液的食物种类由营养师根据患者的实际需求合理搭配，护理人员做好管道的维护，同时进行注食量、速度、温度等掌控和指导[4，6]。

1.2.1对照组

采用长期留置鼻饲管的方法给予肠内营养。即鼻饲管留置后，每天通过鼻饲管给予5～6次肠内营养液，每次鼻饲间隔3 h，每天肠内营养液总量为1 000～1 500 ml。持续干预至患者病情稳定、医嘱拔除鼻饲管为止。

1.2.2观察组

采用经口间歇置管给予肠内营养。第1次行间歇置管前由医生进行食管造影以评估吞咽功能及消化道情况，必要时在吞咽视频造影下进行试置管观察，以保证床边置管过程的安全、有效。每次行间歇置管前，护理人员充分评估患者生命体征、咽反射及咽肌麻痹、气道保护情况、张口幅度及心理状态。进食前将专用导管经口腔插入食管或胃，注食后即拔除专用导管，每天肠内营养液总量为1 000～1 500 ml，间歇置管次数根据患者病情及实验室检验结果确定，管饲间隔时间3～6 h。持续干预至患者病情稳定、医嘱停止间歇置管给予肠内营养为止。

1.3 评价方法

收集两组患者干预前及干预2周、干预4周后血清白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)等血清营养学指标数据。上述指标均通过静脉采集血液标本，并要求患者空腹；实验室检查使用Beckman Coulter AU5800全自动生化分析仪，采用溴甲酚绿法检测ALB、免疫比浊法检测TRF和PA。ALB正常值参考范围为35～52 g/L，TRF正常值参考范围为2.0～3.6 g/L，PA正常值参考范围为200～400 mg/L。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后血清ALB水平比较

见表2。观察组ALB值随着干预时间延长呈现上升趋势。

表2 两组患者干预前后ALB水平比较 g/L

2.2 两组患者干预前后血清TRF水平比较

见表3。观察组TRF值随着干预时间延长呈现上升趋势。

表3 两组患者干预前后TRF水平比较 g/L

2.3 两组患者干预前后血清PA水平比较

见表4。观察组PA值随着干预时间延长呈现上升趋势。

表4 两组患者干预前后PA水平比较 mg/L

3 讨论

3.1 间歇置管行肠内营养干预能改善脑卒中后吞咽障碍患者营养状况

脑卒中后吞咽障碍患者在严重应激下容易出现电解质紊乱、免疫力下降、营养不良等症状，从而导致并发多重感染，严重影响患者预后[7]。长期留置鼻饲可导致患者消化道环境改变，造成食管下段括约肌相对关闭不全，从而使参与吞咽的组织废用，患者吞咽功能减退明显，引发感染、反流现象[8]，患者的康复训练效率和营养吸收均处在较缓慢的状态，因此营养指标的改善尚需较长过程。中国吞咽障碍评估与治疗专家共识指出，间歇置管让消化道维持正常的生理功能，减少呃逆及反流性等疾病，减轻了重病感，不影响患者的吞咽训练及日常活动，能促进吞咽功能的恢复，手法简单、安全[6]。张秀淋等[9-10]有关间歇置管对脑卒中后吞咽障碍患者影响的研究发现，间歇置管能够显著改善患者体质量指数、肱三头肌皮皱厚度、血红蛋白及ALB等营养相关指标。为此，本研究针对脑卒中后吞咽障碍患者采用间歇置管方式行肠内营养支持，根据患者情况给予肠内营养液，以保证患者营养足够和合适；每次行间歇置管前，评估患者情况，要求患者意识清楚、认知理解能力正常等，以保证患者能配合并适应间歇置管；实施间歇置管后，每周根据患者情况，在保证营养需要基础上，调整每天间歇置管次数及肠内营养次数，以促进间歇置管持续开展，从而保证营养有效摄入。本研究显示，观察组ALB、TRF、PA等血清营养学指标数据随着干预时间延长呈上升趋势，与对照组比较，差异有统计学意义(P均<0.05)。说明经口间歇置管行肠内营养干预能改善脑卒中后吞咽障碍患者营养状况。