胃十二指肠疾病幽门螺杆菌感染及抗生素耐药状况分析

赵平，柏凡,2，龚均，赵菊辉，史海涛，董蕾

幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，H.pylori)是一种革兰阴性、微需氧菌。已有越来越多的证据表明H.pylori是消化性溃疡、慢性胃炎、胃癌及胃黏膜相关淋巴组织样淋巴瘤的主要致病因素[1-3]，根除H.pylori对治疗和预防上述疾病具有重要意义。我国人群H.pylori感染率高达35%～80%[4]。随着H.pylori根除治疗的普及和推广，H.pylori对抗生素的耐药问题呈现出日益严重的趋势，尤其是出现较高比例的双重、多重耐药菌株[5]，导致了越来越多的患者出现H.pylori根除治疗失败，从而难以达到80%以上的根除率。 正确选择抗生素并制定有效的根除治疗方案是根治H.pylori成功的关键。受地域、经济、环境等因素的影响，不同地区H.pylori抗生素耐药情况存在一定的差异[6-7]，因此对不同地区H.pylori抗生素耐药情况进行监测，可以指导该地区的临床合理用药。本研究对进行胃镜检查的H.pylori阳性患者进行H.pylori分离、培养、鉴定，并对所得H.pylori菌株进行6种常用抗生素药敏检测，分析陕西省西安地区H.pylori感染及抗生素耐药情况，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究通过西安交通大学第二附属医院伦理委员会批准后实施。收集2016年11月至2017年11月在西安交通大学第二附属医院行胃镜检查的H.pylori阳性慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、复合性溃疡及胃癌患者。病例纳入标准：①年龄18～77岁；②胃镜证实为慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、复合性溃疡及胃癌，且快速尿素酶检测显示H.pylori感染的患者；③近4周内未使用质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、抗生素、铋剂；④同意取胃黏膜活检组织标本进行H.pylori培养及药敏试验；⑤依从性好且签署知情同意书。 排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②合并严重的心血管、呼吸、血液、肝肾、神经或内分泌系统性疾病者；③有消化性溃疡伴有穿孔、出血并发症者；④精神病、严重神经官能症等不能正确表达自己主诉的患者；⑤服用非甾体类抗炎药、抗凝药物或酗酒的患者。所有患者均在胃镜下距幽门5 cm处钳取1块胃窦黏膜组织进行H.pylori快速尿素酶检测,阳性后另于胃窦取1 块组织进行H.pylori培养和药敏试验。共收集胃黏膜样本320例，其中男性样本182例，女性样本138例。患者年龄21～77岁，平均(49.43±14.15)岁。胃黏膜标本采集后置于含5%甘油的脑心浸液中，-80 ℃保存，分批干冰运输，送至杭州致远医学检验所进行H.pylori的分离培养、鉴定及抗生素敏感性测试。

1.2 H.pylori分离培养和鉴定

将胃黏膜组织样本充分研磨后接种于含5%新鲜去纤维蛋白绵羊血的哥伦比亚琼脂平板(Oxoid，英国)上，于37 ℃三气培养箱中微需氧环境(5% O2，10% CO2，85% N2)培养，96 h 后观察菌落的生长情况。可疑菌落经肉眼观察、革兰氏染色镜检，菌体形态符合，且过氧化物酶、过氧化氢酶和尿素酶试验阳性的菌株判定为H.pylori阳性，如未发现可疑菌落，延长培养时间至第7天。

1.3 抗生素敏感性测试

将6种不同抗生素溶液分别加入琼脂稀释至相应的临界点耐药浓度，倾注平板；用移液器加2～3 μL菌悬液于平板上，待其干燥后，置于37 ℃三气培养箱中微需氧环境(5% O2，10% CO2，85% N2，湿度>80%)中培养72 h后判读药敏结果，若接种点有菌生长，则该菌株判读为耐药。临界点耐药值的设定标准：甲硝唑 8 μg/mL，克拉霉素1 μg/mL，左氧氟沙星2 μg/mL，阿莫西林2 μg/mL，呋喃唑酮2 μg/mL，四环素2 μg/mL。

1.4 统计分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计处理。计数资料以n或%表示，选择2检验对计数资料进行统计。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 H.pylori阳性检出率及其影响因素

2.1.1H.pylori培养检出率及与性别的关系 对收集的320份胃黏膜组织进行微需氧环境下分离培养，检出H.pylori共138 株，培养检出率为43.13%。有药敏检测结果H.pylori121株，药敏培养检出率为37.81%。H.pylori在男性患者中的培养检出率略高于女性患者，差异有统计学意义(P<0.05)，H.pylori在男性患者中的药敏培养检出率略高于女性患者，差异有统计学意义(P<0.01)。H.pylori培养检出率及与性别的关系见表1。

2.1.2H.pylori培养检出率与疾病类型的关系 将患者分为慢性非萎缩性胃炎组、慢性萎缩性胃炎组、胃溃疡组、十二指肠溃疡组、复合性溃疡组及胃癌组，各组的H.pylori培养检出率之间有显著差异(2=36.921，P=0.000)；各组的H.pylori药敏培养检出率之间有显著差异(2=29.590，P=0.000)；其中，胃溃疡组的H.pylori培养检出率及药敏培养检出率显著高于慢性非萎缩性、慢性萎缩性胃炎及胃癌组(P<0.05)，十二指肠溃疡组的H.pylori检出率显著高于慢性非萎缩性、慢性萎缩性胃炎及胃癌组(P<0.05)，十二指肠溃疡组的H.pylori培养检出率显著高于慢性萎缩性胃炎及胃癌组(P<0.05)。H.pylori培养的检出率与疾病类型的关系见表2。

表2 不同疾病患者H.pylori培养阳性率比较[n(%)]

2.2 H.pylori菌株对6种抗生素的耐药情况

所检121株H.pylori菌株对甲硝硅、克拉霉素、左氧氟沙星耐药率相比，差异有统计学意义(2=90.516，P=0.000)。所检121株H.pylori菌株对甲硝唑的耐药率最高，达80.17%,对克拉霉素的耐药率为24.79%，对左氧氟沙星的耐药率为30.58%,对阿莫西林、四环素与呋喃唑酮均敏感。见表3。

2.3 H.pylori的多重耐药情况

所检121株H.pylori菌株对所有抗生素均敏感的仅有11株(占9.09%)，单药耐药68株(占56.20%)，多重耐药42株(占34.71%)，其中，双重耐药30株(占24.79%)，三重耐药12株(占9.92%)。H.pylori菌株均敏感、单药耐药、双重耐药、三重耐药率比较差异有统计学意义(2=93.829，P=0.000)。单药耐药中甲硝唑的耐药率最高, 共55株(占45.45%)，双重耐药中耐药最多的是甲硝唑+左氧氟沙星, 共16株(占13.22%)。见表4。

表3 H.pylori对3种抗生素的药敏试验结果[株(%)]

2.4 不同类型疾病的H.pylori对抗生素的耐药情况比较

H.pylori对甲硝唑的耐药率在不同类型疾病之间比较无明显差异。H.pylori对克拉霉素的耐药率在十二指肠溃疡、胃溃疡、复合性溃疡组中高于其他疾病组，但统计学分析差异无显著性。H.pylori对左氧氟沙星的耐药率在慢性非萎缩性胃炎、十二指肠溃疡组中高于其他疾病组，但统计学分析差异无显著性。见表5。

3 讨论

本研究显示，H.pylori的培养检出率为43.13%，与国内外文献报道基本一致[8-10]。 本研究中，男性的H.pylori培养阳性率高于女性。以往报道显示，男性H.pylori感染率比女性高，有人认为，女性从卫生保健系统接触抗生素的机会增加，具体来说，在她们的一生中，女性比男性更多地获得抗生素，由此导致男女H.pylori感染率差异，男性的H.pylori培养阳性率高于女性可能也由此引起[11]。

表4 H.pylori对不同抗生素的多重耐药结果[株(%)]

本研究结果显示，消化性溃疡的H.pylori培养阳性率显著高于慢性胃炎。以往研究表明，H.pylori阳性受试者的组织学评分高于阴性受试者[12-14]。H.pylori感染后，细菌会立即引起胃黏膜急性炎症反应，随后会演变成慢性活动性胃炎，可影响胃窦导致胃酸分泌增加，从而与十二指肠溃疡相关，而以胃体为主的胃炎是胃溃疡的危险因素，根除细菌可显著降低溃疡复发的风险[15-16]。消化性溃疡的H.pylori培养阳性率显著高于慢性胃炎也表明消化性溃疡患者的H.pylori活力及细菌负荷量高于慢性胃炎患者。

本研究结果显示，胃癌患者胃黏膜H.pylori培养阳性率较低。H.pylori感染使发生非贲门胃癌的风险增加6倍[17]，H.pylori如何导致癌症的发生尚不明确，H.pylori间接损伤胃上皮细胞发生炎症，另外H.pylori通过细菌毒素直接调节上皮细胞，两者的共同作用促进胃癌的发生[18]。目前认为H.pylori感染后胃腺癌是通过胃炎→萎缩→肠化生→异型增生→癌的顺序发展[16]。胃癌患者胃黏膜H.pylori培养阳性率较低，可能与H.pylori难于定植在已肠化、萎缩的胃黏膜，已肠化、萎缩的胃黏膜局部H.pylori细菌负荷量少有关。

本研究结果显示，西安地区H.pylori对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星耐药率分别为80.17%、24.79%、30.58%，与以往的研究相比[19]，大部分抗生素的耐药率较前升高。对四环素、呋喃唑酮无耐药菌株，可能与本地这两种抗生素可获得性差有关。从研究结果可以看出，6种抗生素中耐药率最高的是甲硝唑，其次为左氧氟沙星，阿莫西林、四环素、呋喃唑酮本次未发现耐药。甲硝唑多年来一直作为根除H.pylori的主要药物，此外还被广泛用于妇科及口腔科疾病的治疗，这可能是导致其耐药率迅速增加的原因。西安地区H.pylori对甲硝唑的耐药率为80.17%，仍处于较高的耐药水平。本次检测克拉霉素耐药率为24.79%，较2013年的33.9%有所下降[19]。左氧氟沙星是喹诺酮类药物，被广泛用于呼吸道、消化道及泌尿系感染，本次检查仍处较高的耐药水平。克拉霉素常用于治疗上呼吸道感染。一项北京地区10年间常用根治H.pylori抗菌素耐药率对比研究显示，克拉霉素的耐药率在10 年间升高趋势明显，既往使用克拉霉素治疗失败的患者在没有进行体外药敏试验的情况下反复用克拉霉素治疗，容易导致H.pylori的难治性感染[20]。本地区克拉霉素耐药率大于15%，已不适合应用不含铋剂的三联疗法根治H.pylori。本次检测分离的H.pylori对四环素、阿莫西林、呋喃唑酮无耐药菌株。但由于四环素、呋喃唑酮存在较多临床不良反应，在无药敏结果之前，阿莫西林可作为经验用药。

本研究发现西安地区H.pylori双重耐药率为24.79%，其中对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率为11.57%，左氧氟沙星和甲硝唑双重耐药率为13.22%，三重耐药率为9.92%。本地区根治H.pylori应尽可能选用耐药率低的抗生素联合治疗，以防更多的多重耐药的产生，影响根除效果。

国内外报道的不同疾病类型H.pylori分离株对甲硝唑和克拉霉素的耐药率有差异。有回顾不同国家H.pylori对抗生素耐药性的数据分析研究结果显示，非溃疡性消化不良患者对克拉霉素的耐药率较高，而消化性溃疡患者对甲硝唑的耐药率较高[21]。本研究中，分别比较H.pylori对各抗菌药物的耐药率与疾病类型之间的关系，各项差异均无统计学意义。这可能与所获取的菌株总量、疾病来源及地区差异有关。