早期胃癌患者内镜黏膜下剥离术后内镜复查依从性的影响因素分析

许真真,陈湘玉,徐桂芳,顾佳玮,陈微,李雯

胃癌是常见消化道肿瘤之一，我国胃癌新发病例和死亡病例约占全球的42.6%和45.0%[1]。早期胃癌是指局限于胃黏膜或黏膜下层的胃癌，不论有无淋巴结转移[2]。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近年来发展起来的一种早期胃癌内镜微创治疗方式，属早期胃癌一线治疗方法，但治愈性切除术后复发率达5.27%[3]。定期胃镜复查可早期识别复发病灶，从而可进行早期诊疗，降低恶变率及死亡率，但早期胃癌ESD术后患者胃镜复查依从性较低，约2.8%早期胃癌ESD术后患者从未进行过胃镜复查[3]。国内外研究表明，年龄、性别、工作状态、既往住院次数等显著影响患者的医疗依从性[4-5]。然而，目前关于早期胃癌ESD术后患者内镜复查依从性影响因素的研究较缺乏。本研究旨在评估早期胃癌ESD术后内镜复查依从性现状并确定其影响因素，为临床提高患者内镜复查依从性提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科2016年1月至2019年9月行ESD术患者相关医疗数据。本研究采取便利抽样法，共纳入592例患者，其中，男442例(74.66%)，女150例(25.34%)；年龄31～84，平均年龄(63.68±9.06)岁。所有参与者均知情同意，本研究获得南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准，伦理批号：2019-050-01。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①确诊为早期胃癌或癌前病变，符合ESD诊疗标准[6-7]；②年龄≥18周岁；③意识清晰，精神状态正常；④知情同意。排除标准：①非首次行ESD术；②患者同时存在其他影响本研究评价的重大疾病；③已去世。

1.3 研究方法

1.3.1 资料收集

由经过统一培训的研究人员收集2016年1月至2019年9月南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科行ESD术治疗的645例患者的病例资料，随访时间截止至2020年1月，本研究中位随访时间为26个月。通过电子病历系统等诊疗系统收集患者一般人口学资料、疾病及复查相关资料，再通过电话随访收集愈后及外院复查患者的复查相关资料，并完善缺失资料。如拨打留档号码为空号、停机、3次以上无人接听则视为失访，本研究失访人数为53人，失访率为8.22%，最终纳入592例患者。

1.3.2 观察指标

中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性胃癌诊疗指南2018版规定，ESD术患者应于术后第3个月、第6个月、第12个月、往后每年各进行胃镜复查1次[8]。复查率=实际复查次数/规定复查次数。复查依从性：复查率为1，视为按时复查，复查依从性好；复查率小于1，视为未按时复查，复查依从性差。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 早期胃癌ESD术后内镜复查依从性现状

本研究共纳入592例患者。其中，21.96%患者ESD术期间幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,H.pylori)阳性，术后需根除治疗；11.66%患者发生术后并发症(出血/穿孔/狭窄);45.27%患者有消化道肿瘤家族史;ESD术后定期复查依从性好的患者仅占36.49%，见表1。

早期胃癌患者在ESD术后第3个月和第1年的内镜复查率较高，分别为75.51%(447/592)、76.11%(360/473)；而术后第6个月和术后第3年的未复查率较高，分别为45.78%(271/592)、32.95%(57/173)，详见图1。

2.2 早期胃癌患者ESD术后内镜复查依从性单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、文化程度、职业、医保、居住地、复查路程、手术期间H.pylori、术后并发症、肿瘤或消化道肿瘤家族史、消化道合并症数目、既往手术次数对早期胃癌ESD术后患者内镜复查依从性均存在显著影响(P<0.05)，见表1。

表1 早期胃癌患者ESD术后内镜复查依从性单因素分析

图1 早期胃癌ESD术后复查情况分布图 M:月；Y：年

2.3 早期胃癌患者ESD术后内镜复查依从性多因素Logistic回归分析

对早期胃癌患者ESD术后内镜复查依从性单因素分析中有统计学意义的前8个自变量进行多因素Logistic回归分析，变量赋值详见表2。分析结果显示，医保、手术期间H.pylori、术后并发症、消化道肿瘤家族史均是早期胃癌患者ESD术后内镜复查依从性的主要影响因素(P<0.05)，见表3。

表2 早期胃癌ESD术后内镜复查依从性多因素Logistic回归分析变量赋值表

表3 早期胃癌患者ESD术后内镜复查依从性多因素Logistic回归分析

3 讨论

早期胃癌ESD治疗相比外科手术保留了大量胃组织，使得术后存在复发风险，术后定期内镜复查有利于及时发现病变，尽早处理，避免其进一步发展[3,9-10]。本研究结果显示，早期胃癌患者ESD术后复查依从性较低，未按时复查率高达63.51%，其中术后第6个月、第2年、第3年的未按时复查率分别为：45.78%、29.39%、32.95%。既往研究表明，与胃切除术相比，ESD保留的胃组织中会存在更多肠上皮化生或萎缩的胃黏膜，因此会增加术后复发及异时性癌发生的风险[11]。Bering等[12]研究显示早期胃癌ESD术后第1年残留病变和同时性癌的检出率分别为0.31%、0.87%，术后2年原位复发率为0.08%，异时性癌的发生率为3.6%，术后5年内，异时性癌的发生率呈线性增长。Hahn等[3]研究指出，ESD术后定期内镜复查对患者预后十分重要，可早期发现同时性癌及异时性癌，可以及时给予治愈性治疗。本研究结果显示，早期胃癌患者ESD术后3年内的复查依从性较差，其中术后第6个月的未复查率最高，而术后第1年内镜复查对残留病变及同时性癌的检出具有重要意义。因此，在术后第6个月、第2年、第3年应重点关注患者复查情况，可通过电话、短信及其他移动智能设备对患者进行健康宣教，帮助患者建立正确的疾病复发认知，再加以定时提醒，从而提高其复查依从性，促进术后健康状态的维持[13-14]。

本研究结果显示，自费患者ESD术后内镜复查依从性显著低于医保支付的患者。既往研究显示，由于个体经济条件、社会因素的差异，患者内镜检查的依从性不可能达到100%，医疗付费方式是影响其术后遵医行为的重要影响因素[15-16]。早期胃癌ESD术后患者需在术后第3个月、第6个月、第1年、往后每年进行内镜复查[8]。然而，对于患者及家庭而言，每次复查除了需要支付复查项目相关直接医疗费用之外，还需承担路程用时、预约挂号排队等用时及工作请假等所致的间接费用支出。与有医保的患者相比，自费患者及其家庭承受的经济负担较大。此外，早期胃癌ESD术后预后较好，患者通常会认为无内镜复查必要，因而只在出现不适情况下于医院就诊，在很大程度上影响内镜复查率[13]。医保对患者内镜复查依从性的影响主要体现在降低复查费用方面，因而可通过降低患者复查的直接及间接经济支出来提高其复查依从性。为提高自费患者ESD术后内镜复查依从性，首先应帮助患者选择最经济的复查方案，非本地患者，可嘱其在无特殊不适时，可就近选择具有内镜诊疗技术的正规医院进行复查，以期在一定程度降低复查所带来的间接费用支出。此外，可通过优化门诊内镜复查预约流程，减少患者挂号及挂专家号的次数，减少患者及其家庭照顾因复查就诊而导致的直接花费及时间损耗。

本研究结果显示，ESD术期间H.pylori阳性患者术后内镜复查依从性较好。H.pylori感染可引起胃黏膜炎症，增加胃癌风险，于1994年被WHO的国际癌症研究机构列为人类胃癌第Ⅰ类致癌原[17-18]。H.pylori根除可降低术后异时性癌发生率6.2%[19]。H.pylori根除后4～6周需进行复查确认根除效果，而H.pylori检测的方式主要包括内镜病理活检、C13/C14呼气试验及血清抗体检测[20-21]。H.pylori阳性患者在完成H.pylori根除治疗后需进行根除效果检测，从而对其内镜复查依从性起到一定促进作用。此外，H.pylori患者会对自身术后恢复及复查更为关注，复查意识较强。对于不清楚自身H.pylori感染情况的患者，应嘱其在复查时进行相关检测，若为阳性则早期进行根除治疗。此外，可对H.pylori阴性患者及其家属进行内镜复查相关健康宣教，提高患者及家属对术后内镜复查重要性的认知，强化复查意识，从而提高术后内镜复查依从性。

早期胃癌ESD术后常见并发症主要包括出血、穿孔、狭窄[22]。术后出血、穿孔、狭窄等并发症，会成为早期胃癌ESD术后患者疾病及诊疗相关应激事件，会使患者自觉健康情况不佳，其遵医意识会得到增强，从而术后定期内镜复查依从性会有所提升。患者术后出院前，医务人员应嘱患者注意观察术后有无呕血、便血、黑便、头晕、腹痛、恶心呕吐等症状的发生，出现异常及时就诊。此外，告知患者术后即使无不适症状，也应定期内镜复查，以免导致早期病变的漏诊，从而影响治疗。

本研究结果显示，存在消化道肿瘤家族史的患者术后内镜复查依从性较高，但肿瘤家族史并非早期胃癌ESD术后患者内镜复查依从性的主要影响因素。消化道癌症具有遗传易感性，约1%～3%的胃癌与遗传因素密切相关，遗传因素与环境因素共同作用会进一步促进癌症的发生[23]。对于早期胃癌患者而言，相比于肿瘤家族史，消化道肿瘤家族史对其健康意识所产生的增强效应更大。存在消化道肿瘤家族史的患者，可能会经历或知晓癌症的不适症状、体征以及整个诊疗过程中出现的不适，并且对消化道肿瘤的遗传易感性认知会得到增强，因而自身的健康意识会较高，其遵医行为会得到强化，在一定程度可提高其术后内镜复查依从性。对于无消化道肿瘤家族史的患者，可通过科普，使患者正确全面了解病情发生发展及防治措施，尤其是术后定期内镜复查的意义，从而帮助患者树立正确的术后复查意识，形成定期复查行为，从知信行的角度提高其ESD术后内镜复查依从性。

综上所述，早期胃癌患者ESD术后内镜复查依从性较低，主要受经济、健康状况及疾病认知方面影响。本研究的样本量较大，且随访时间较长，结果的可信度较高。但本研究为单中心研究，今后可进行多中心深入研究。此外，互联网+信息通讯技术飞速发展，且与医疗卫生服务结合日益密切，可将患者术后复查方案与互联网+随访相连接，通过互联网+随访，突破时间、空间限制，强化患者疾病相关认知及对术后复查重视度，并可定期发出复查提醒，从而提高术后内镜复查依从性，减低术后复发及病情加重风险，同时也可减轻疾病经济负担，促进医疗资源高效利用，从而带来社会效益。