我国新农合背景下家庭灾难性医疗费支出研究进展

张少毅 梁轶 徐聃 李黎 唐雨欣 毛程 何伟

摘要：目的：通过对我国新农合参保家庭灾难性医疗费支出的相关研究进行汇总分析，了解我国新农合政 策对处于相对贫困阶层的农村家庭的疾病经济风险保护所产生的效果。方法：以灾难性卫生支出和新农合为检 索词，从中国知网、万方数据库、维普数据库以及Pubmed等数据库检索2003年1月至2016年12月的文献，基于 文献数据，分析我国新农合参保家庭人员灾难性医疗费用支出的发生率、差距、集中指数和影响因素等，总结我 国目前新农合制度背景下家庭人员灾难性医疗费用支出的研究现状。结果：我国农村各地方灾难性医疗费用支 出的发生率大多处于较高水平，且这几年来没有出现下降趋势。影响家庭人员灾难性医疗费用支出的因素主要 为：户主教育程度低、户主无业、家庭经济状况差、家庭人口数少、家庭有老年人、家庭有儿童、家庭中有人患有慢 性病、家庭中有人住院等。结论：疾病经济风险保护是目前我国众多学者以及政策制定者重点关注的问题，可针 对上述部分可变的危险因素，制定相应的政策和措施，有利于降低家庭灾难性卫生支出发生率，减轻农村人员的 因患病而带来的经济负担。

关键词：灾难性;医疗费支出;新农合;家庭;政策

2010年世界卫生报告指出，实现卫生服务全体人民 全覆盖的两个关键因素：获得关键卫生服务的经济可及 性以及为使用卫生服务的人们提供经济风险保护的程度 。疾病经济风险保护是目前我国众多学者以及政策制定 者重点关注的问题。疾病经济风险是指患者及其家庭因 为疾病的发生而导致的现时及未来经济损失的可能性。 目前国际上常用的评价疾病经济风险的指标主要包括灾 难性卫生支出和致贫性卫生支出两种。本文主要通过对 我国新农合参保家庭灾难性卫生支出的相关研究进行汇 总分析，了解我国新农合政策对处于相对贫困阶层的农 村家庭的疾病经济风险保护所产生的效果。

一、灾难性卫生支出的定义及测算指标

当家庭成员的现金医疗费用使其必须削减家庭消 费才能够负担时，就是家庭灾难性卫生支出（Catastrophic Health Expenditure，CHE）。家庭因灾难而导致的医疗费 用支出的测定主要需要两个指标：家庭现金医疗费用 支出和家庭消费。家庭消费可采用家庭非食品性消费 和（或）家庭的全部消费来衡量。若家庭消费不易获得， 常以家庭消费支出来代替。农村有许多物品能够自产 自用（比如自种蔬菜、水果、饲养牲畜等），因此农村家庭 消费很难衡量。在有关农村家庭灾难性卫生支出的研 究中，大部分学者均是采用家庭消费支出来代替家庭 消费。本研究将灾难性医疗费用支出定义为家庭因灾 难而导致医疗费支出占家庭非食品性消费支出的占比 大于某一界值。世界卫生组织推荐使用界值为40%， 按照各国具体情况可以调整。若无特殊说明，本文的灾难性卫生支出发生率界定指标均为40%。

目前我国用于测算灾难性医疗费用支出的指标主 要为：灾难性医疗费支出发生率、灾难性医疗费支出平 均差距、灾难性医疗费支出相对差距、灾难性医疗费支 出 集中指数。

二、我国新农合家庭灾难性医疗费支出发生情况

新型农村合作医疗制度（New Rural Cooperative Medical System，NCMS）（以下简称新农合），是指由政府 组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多 方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新 农合制度于2003年开始试点，其筹资标准和保障水平 实现逐年稳步增长的趋势。到2015年各级补助标准 提高至人均共380元，个人缴费标准达到120元;实际 住院补偿比和门诊费用补偿比例分别达到50%和75% 左右。但目前新农合对降低参合居民的医疗费用以及 灾难性卫生支出的发生情况的程度仍是一个被重点关 注的问题。

本文以灾难性卫生支出和新农合为检索词，从中 国知网、万方数据库、维普数据库以及Pubmed等数据 库检索2003年1月至2016年12月的文献，从而了解 我国目前灾难性医疗费支出发生率的情况。纳人标准 为：0）灾难性医疗费支出发生率的界定标准为40%;② 研究对象为一般农村家庭。本次研究共筛选出45篇 符合纳人标准的文献。

1.灾难性医疗费支出发生率

灾难性医疗费支出发生率（Incidence of CatastrophicHealthcare Expenditure），是指在一定时间内发生灾难性 医疗费支出的家庭占全部样本家庭的百分比，反映灾 难性卫生支出的发生密度。

我国灾难性医疗费支出的发生率处于较高的水平， 不同研究的灾难性医疗费支出发生率的差异较大，这可 能是由于实际灾难性医疗费支出发生率的确不一致以及 调查研究的质量差异导致。灾难性医疗费支出的发生率 并未随着新农合参合率的上升而明显下降。我国新农合 家庭灾难性医疗费支出发生率的变化趋势尚无统一定论。

2.灾难性医疗费支出发生差距 灾难性医疗费支出发生差距反映灾难性医疗费支 出发生的强度， 包括平均差距和相对差距。 研究显示 灾难性医疗费支出的平均差距和相对差距均处于较低 水平，如表1所示。

3.灾难性医疗费支出集中指数

灾难性医疗费支出集中指数反映灾难性医疗费支 出的分布，通过研究不同经济水平状况家庭中发生灾 难性医疗费支出的情况。其值为负，表示灾难性医疗 费支出较多发生在贫困家庭;其值为正，表示灾难性医 疗费支出较多发生在富裕家庭。目前我国农村家庭灾 难性医疗费支出在不同经济家庭的分布情况尚无统一 定论，如表2所示。

三、灾难性卫生支出影响因素分析

1.社会经济因素

（1 ）户主受教育程度和就业狀态。户主的受教育程 度和就业状态可以影响家庭经济状况以及健康认知等， 从而进一步影响家庭医疗花费。多个研究显示，户主受 教育程度高和户主在业均是家庭灾难性卫生支出的保 护因素：朱敏等对威海市的研究显示，以文盲组作为对 照，小学组发生灾难性卫生支出的可能性是文盲组的0.596 倍（OR=0.596，95%CI： 0.477～0.743），中学组发生灾 难性卫生支出的可能性是文盲组的0.530倍（OR=0.530， 95%CI：0.367～0.765）;Li Ye等和张琦等的研究结果也与 之类似。庄天艺等的研究结果表明，户主无业与户主在 业的家庭相比，更容易发生灾难性卫生支出。

（2）家庭经济状况。家庭经济状况可以通过影响 家庭医疗费用和影响家庭非食品性医疗费支出来影响 灾难性医疗费支出的发生情况。多项研究结果均表明 家庭经济状况优越是家庭灾难性卫生支出的保护因素： 朱敏等对威海市农村家庭灾难性卫生支出的影响因素 研究结果显示，以家庭年收人0—4000元的家庭为对 照组，家庭年收人为4000—8000元组和8000元以上 组的家庭发生灾难性卫生支出的可能性是家庭年收人 为 0^000 元组的 0.478 倍（OR=0.478，95%CI：0.398～0.573） 和 0.257 倍（OR=0.257，95%CI： 0.199～0.331）;朱大伟、庄 天艺等的研究结果均显示，低收人家庭比高收人家庭 更容易发生灾难性卫生支出;李昱等的研究结果显示， 灾难性卫生支出的发生率随着收人的增加而降低。

（3 ）家庭人口数。家庭人口数是家庭灾难性医疗费 支出的危险因素，研究表明，随着家庭人口数量的增多， 灾难性医疗费支出发生的风险减小。朱敏等，OR=0.745， 95%CI： 0.669～0.830;张薇薇等，OR=0.765，95%CI：0.716～0.817 ;杨艳等，OR=0.48，95%CI： 0.37?0.58。

（4）家庭老年人和儿童。老年人和儿童因为体弱 多病而且大多数无劳动能力等原因，可能更易导致家 庭发生灾难性卫生支出。家庭中有65岁及以上的老 年人更容易发生灾难性卫生支出：朱大伟等，OR=0.724， P=0.044;庄天艺等，OR=1.37，P<0.01; Li Ye et al： OR=1.90，95%CI： 1.77～2.04;闫菊娥等、杨艳等的研究也 持同样观点。朱大伟等认为有5岁及以下儿童不会导 致家庭更容易发生灾难性卫生支出：OR=-0.155， P=0.746;而Li Ye等认为有5岁及以下儿童的家庭更容 易发生灾难性卫生支出：OR=0.82，95%CI：0.72?0.94。

2.健康相关因素

（1）慢性病。家庭中有人患有慢性病会导致卫生 支出增加，或会导致家庭中有劳动能力的人口的数量 降低，有慢性病患者的家庭发生灾难性卫生支出的可 能性会更大。庄天艺等，〇R=1.67，P<0.01;Li Ye et al： OR=2.82，95%CI： 2.65～3.01;陈仁友等，OR=4.43，95% CI： 1.74?10.81;张薇薇等、杨艳等、张琦等，李慧等，唐 雨欣等的研究均显示有慢性病患者的家庭发生灾难性 卫生支出的风险比无慢性病患者家庭的风险高。

（2）住院情况。住院费用是家庭最主要的医疗费 用，有过住院的家庭发生灾难性卫生支出的风险较大。 庄天艺等，OR=3.36 倍，P<0.01;Li Ye 等，OR=4.80，95% CI： 4.46～5.16;尹娇等，OR=9.75，95%CI： 1.81～80.49 ;张 薇薇等、杨艳等、李慧等的研究结果均表明，住院医疗是家庭发生灾难性卫生支出的危险因素。

综上所述，目前我国农村各地区灾难性卫生支出 的发生率大多处于较高水平，并且近年来未呈现出下 降的趋势。家庭灾难性卫生支出的危险为：户主教育 程度低、户主无业、家庭经济状况差、家庭人口数少、家 庭有老年人或儿童、家庭中有人患慢性病、家庭中有人 住院。因此，针对上述部分可变的危险因素制定相应 的政策和措施，减少我国广大农村地区家庭灾难性医 疗费支出的发生率，降低农村地区居民因患疾病而造 成的经济负担和压力，值得引起相关部门的重视。

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（责任编辑：兰卡）