RBRVS 评估法在医院绩效分配中的应用探讨

马倩 杨爱珍 张斌 李晓慧 陈学新

医院传统的绩效分配管理中医生价值的体现为收减支的方式，绩效考核分配方式笼统；医院各科室的功能不同，有些科室表面看创造利润较少，但资源消耗也少，并且是医院正常运行必不可少的部门；因此，传统的绩效管理﹑分配管理有失公平。在新医改形势下，落后的绩效分配管理制度也成为公立医院在医疗市场竞争的短板，医院绩效管理改革作为医院改革中的重点和难点，医院绩效分配制度如何适应医院改革需求，让绩效改革先行，在提升医务工作者工作积极性﹑降低人才流失﹑促进医院整体改革中具有重要意义[1-2]。以资源消耗为基础的相对价值比率（resource based relative value scale，RBRVS）在上世纪已经在美国诞生并得到应用，RBRVS是一种依据医师在为患者提供诊疗服务过程中所消耗的资源成本来评估医师服务费的方法[3-4]，能够提供差异化的付费标准，减低对医疗服务的过度补偿，因此不仅控制了医疗成本，也降低了医疗浪费。目前，RBRVS已在美国﹑加拿大﹑日本﹑韩国﹑中国台湾及大陆多家医院试行推广，并得到一定成效也形成了自己独有的风格。基于以上理论基础，本研究将RBRVS评估法应用于我院绩效分配中的效果和遇到的问题进行探讨，旨在为RBRVS在我院的继续推行提供更多依据。

1 RBRVS 评估法在医院绩效分配中应用的可行性

RBRVS改变了传统医院绩效分配模式中一刀切的行为，从医疗资源的消耗量和相对价值比例两方面，考核并评价医务人员的工作价值。在衡量医生价值的过程中RBRVS突出优势在于：首先，细化考核指标，尽量将各指标进行细化﹑量化，进而从多个维度对医师评价医生工作量；其次，将相对值法引入考核体系中，用于评估医生工作中难以量化的部分，两者相辅相成，形成有机共同体，使医务人员工作价值的评估更准确﹑公平，也是评价系统的可操作性提升[5-6]。国家卫生健康委员会相关研究部门曾将RBRVS理念应用于测算医疗工作的相对成本，证实了其在医生工作量测量中所独有的优势，具有操作简单且稳定性强等特点；为其在医院绩效分配中的应用提供了理论依据。

2 RBRVS 评估法在医院绩效分配中应用效果

RBRVS在评估不同工作性质的工作量时存在差异，因此，我院在试行RBRVS过程中将医院科室大致分为职能科室（后勤﹑行政等科室）﹑临床科室（急诊﹑内科﹑外科等）﹑医技﹑无床临床科室（放射科﹑核医学科﹑麻醉科等）；在考核体系中，将整体分为三大块，分别为收支结余﹑工作量和其他，针对不同科室，细化相应绩效评价体系和分配体系，各大块按照科室特殊性（承担风险﹑技术要求等）进行具体赋值[7]。

以我院麻醉科为例，麻醉科科室绩效奖金=（科室执行项目RBRVS总点数+协作项目RBRVS总点数）×单价；通过手麻系统统计每位麻醉医师的工作时间﹑技术操作项目﹑独立完成度，并赋予各项目权值，麻醉科个人绩效奖金=∑科室奖金/∑总权值×个人权值。

麻醉科虽为医院必不可少的科室，但受各种因素影响，常被认为是辅助临床科室，科室奖金相对较少；而麻醉科医师长面临的是工作时间长﹑工作强度大﹑工作风险大﹑工作技术含量高等；出现收入和付出不平衡的矛盾，且传统麻醉科的绩效考核上都不同程度的遇到不能充分体现劳动价值﹑劳动强度的问题，这就导致麻醉科工作人员常有工作积极性不高，自我提升欲望不强，人才流失严重；严重制约科室良性发展[8-9]。

自实施RBRVS以来，充分考虑麻醉科室特殊性，将麻醉科医疗资源消耗纳入绩效评估中，同时将知识﹑个人技能﹑贡献等指标进行量化并纳入考核体系，对医务人员工作进行量化考核并对个人考核结果进行加权，最终体现在绩效奖金的发放上，使真正有能力的医务人员看到改革的好处和行业的希望；大大提升了医务人员的职业认同感﹑责任心﹑工作积极性及创造性[10]。同时，科室可结合评估细则，兼顾每个医生的具体情况和技能，统筹安排，受到义务工作者的一致好评，同时也提升了麻醉科的医护质量，为科室和医院赢得了口碑。

3 RBRVS 评估法在医院绩效分配应用中的难点和对策

3.1 选择统一标准

RBRVS对医务工作者的工作量进行量化的前提是有统一的行业内相关标准；遗憾的是，在我国目前并无相对实用﹑完整的手术术语及医学名词规范，因此，在利用这些规范进行医务工作者工作量考核显得力不从心。目前，国内也就这方面投入了不少人力物力进行研究，各医院也结合各自具体情况制定了相应的具体操作办法。我院将所有项目（操作项目和判读项目）均录入到我院的HIS系统中，保证所有评判工作量的项目均有规范可依[11-12]。

3.2 确定科室基准项目

在试行中我们发现，存在基准项目数量确定不规范且部分基准项目缺乏代表性﹑稳定性等；在后续的改进中需注意：首先，在制定过程中应依据科室特点同时邀请多位专家参与制定，确保选择具有广泛性﹑代表性和稳定性的项目作为基准项目；其次，对已存在的基准项目进行整体评估，合并专业性质相差不大的项目，相反，对专业性质相差较大的项目进行分开或项目内分组。

3.3 平衡不同科室各工作间的赋值

如何平衡不同科室各工作间的赋值且保证公平性一直是RBRVS应用中的难点，后续实践中我们拟进行如下改革：首先，实现共性项目和个性项目的分开赋值，对于各科室公共项目由各科室代表和专家由医院组织进行赋值，对于各科室的个性项目则由科室和专家在医院监督下进行赋值；其次，对每一个项目依据文献﹑同行经验及专家建议等为其赋值规定范围，如有特殊情况应报告医院工作小组进行处理[13]。

3.4 平衡同科室不同工作间的赋值

赋值需充分考虑技术难度﹑精神压力﹑体力消耗﹑脑力消耗﹑工作强度﹑医疗风险等各个方面，以总分100为限，医院给出每项上下限，医务工作者按照自己理解在限制范围内对各项目进行分配，整个过程保证独立完成，公平公正[14]。

4 小结

综上所述，在RBRVS的绩效分配模式下，药品和材料收入不计入绩效分配基数，从而将医生的绩效收人与药品和材料收入脱钩，并且具有良好的成本管控作用。本课题将RBRVS评估法引入医院绩效分配管理中，取得较好成效[15-16]。但在实际试行过程中我们发现，RBRVS应用于医务人员奖金分配中也存在局限性，其一，它只能体现数量而不能体现质量；其二，它只能体现不同操作的难度，但同一个操作，对于不同的人群﹑不同的病种，而临床医师面对不同种类疾病﹑不同程度疾病及不同手术操作相应的工作量﹑工作强度以及所承担的风险是不一样的；关于个人能力及承担风险等这方面的体现仍不充分；因此，应在RBRVS基础上，对我院绩效分配制度进行进一步的完善。