浅析DRGs 付费模式下的道德风险防控及对策

刘婧

作者单位：天津医科大学第二医院医疗保险办公室，天津 300211

伴随着我国全民医保制度的建立，医保资金的有限性与民众对健康需求的无限性以及医院对创收的趋利性，三者之间的矛盾日趋尖锐，简言之：医保资金捉襟见肘，满足不了患者的需求，当然也无法满足部分医院在医疗行为中的逐利之心，所以如何控制医疗费用快速增长便成为了医改永恒的主题，为增强医保管理控费功能，从先后实施的总额预付制﹑按项目付费﹑按病种付费﹑按人头付费等政策手段来看[1]，我们能理解顶层出台一系列医改新政的目的就是要破除公立医院的趋利性而回归其公益性，据此，本着实行同病同价﹑缓解看病贵﹑节省医保资金宗旨的DRGs（diagnosis related groups system）付费模式，便当仁不让的成为了医保付费制度改革的首选。DRGs是指：通过按照疾病诊断分类制定统一的定额支付标准，是目前国际医学界公认的比较科学的支付方式。DRGs的实施，确实降低了医保机构的管理难度和费用，有利于激励医院强化医疗质量管理，促进医疗资源配置标准化，迫使医院为获得利润主动的采取降低成本﹑缩短住院天数﹑减少诱导性医疗费用支付等手段，从而达到控制费用的目的[2]。医保管理层的初衷：有利于宏观预测和控制医疗费用，DRGs应达到医保部门﹑医疗机构﹑患者“三赢”的局面。但凡事均有其两面性，在DRGs运行的过程中，各种问题逐渐显现。

1 DRGs 付费模式利弊分析

1.1 均衡规范诊疗行为

DRGs付费模式兼顾了医保﹑医院﹑患者等各方面的利益。对医保部门来讲，实施DRGs最大的好处就是医保资金的安全使用，更加有力于医保基金预算总额控制，在实现医保控费的同时，通过明确每个病组的支付标准和医疗质量，引导医疗机构规范医疗行为。

1.2 有效利用医疗资源

DRGs这一新的支付方式，对医疗机构来讲，迫使医院为获得利润主动降低成本，促使医院从单一型的收入规模增长，向内涵质量效益型增长转型，加强对病种精细化的成本核算，采用更加科学的临床路径，规范医疗业务流程，提高医院运营效率，最大化的利用医疗资源。

1.3 联通各方保质控费

对于患者来说，在接受高效合理治疗的同时，也有效的控制了个人担负的自费部分。考虑到疾病的严重程度和治疗手段的复杂性等因素，又兼顾到医疗需求及医疗资源消耗强度等问题后，通过建立DRGs付费模式并应用，可以成功地联通医保部门与医疗机构之间并形成风险共担机制，促使医疗机构主动进行成本核算﹑精简医疗费用结构，最终达到对医疗费用进行宏观预测和控制医疗费用总量的目的。实行DRGs的效果是：科学控费﹑保证质量﹑提升管理水平[3]。

2 DRGs 临床应用过程中问题显现

2.1 治疗费用难以准确预估

按照DRGs的设计初衷，是每一个DRGs代表一种医疗服务产出。所以可以将DRGs认为是一种标准化医疗服务产出的工具。但在实际操作中，确切的诊疗成本数据往往难以获得，若DRGs标准制定不合理，患者医疗费用将超支，必然会造成医疗收入减少，医疗收支结余减少，医院承担不合理的DRGs标准超支风险[4]。

2.2 疾病种类难以单一划分

临床中由于各类疾病的复杂性﹑不可预测性，成本费用多不可控制，增加了医生在病种归集和分类上的难度。

由于疾病具有复杂多变性，使得同一疾病在治疗过程中也会因治疗方案的不同，造成医疗费用产出很大差异，所有价格测算工作具有极大的不可预估性。但DRGs分组工作必须严谨细致，这就要求医生必须详细了解患者的病情，制定有针对性的治疗方案后进行费用成本核算，形成详细的原始数据，但这些前期准备工作在无形之中增加了医院成本。

3 DRGs 应用过程中的道德风险

3.1 医疗机构

DRGs是医疗保险机构参照不同的患者诊断结果并以预先划分的费率标准进行的额度补偿，所以医院无需关注医疗资源消耗情况，如此便可能在医疗机构衍生出治疗不到位，使用廉价药品﹑医疗质量缩水及选择患者等问题[5]。

当部分患者依然实行按项目付费时，医疗机构可能会尽量将轻患者纳入DRGs付费，而将重患者退回到按项目付费；在所有病例都实行DRGs付费后，当医疗机构预判到某个病例的成本较高时，或将出现拒收这个患者的倾向。

DRGs对门诊患者和门诊特殊疾病不适用，容易导致门诊费用增加，患者费用负担提升较快，为了控制医疗费用，医院可能会将更多的治疗项目及药品引导患者自费承担，增加了患者的经济负担。

3.2 主诊医生

DRGs基于不同病例的特征赋予了不同的权重，诊疗技术高且成本复杂的病例可以得到较高额度的补偿。

DRGs付费模式下，为了提高医保支付率，个别医生可能会改变诊断和操作编码，将患者的小病变大病，提高并发症及合并症，患者的疾病被严重化[6]。

病案首页小病升级的结果，使得病例被分到补偿额度较高的DRGs。基于DRGs计算补偿额度是将“住院次数”作为基本定价单元，这就使得原本可以在门诊进行治疗的患者被收治入院，有些医疗机构和医生可能通过尽量缩短住院时长，分解手术等方式最大限度的控制医疗费用，从而达到“风险转移”的目的，这样也从某种程度上为医疗服务提供者有选择性的收治患者提供了合理的解释， 但这不仅严重的损害了患者的利益，也使医疗质量和安全受到了严重影响。

3.3 医患互通

由于医生在诊疗过程中的专业权威性，患者在就医过程中有90%以上的医疗决定是听从医生的意见而做出的。在选择医疗手段的过程中，如果医生为了自身利益，为患者选择了不恰当的诊疗行为，必然导致医疗资源不合理利用及医疗费用的过快增长。

医院或医生获得收入与患者的治疗结果息息相关，而有的患者为了个人利益，追求所谓的极致诊疗，这样医患双方在向对方提供基本信息的过程中，无形中达成了某种共识，顺应彼此的需求，而医患互通的不易被察觉，但却直接影响了医疗保险制度的有序实施。

4 DRGs 付费模式问题对策

4.1 建立严格的审查惩罚机制

当DRGs价格未能反映病情严重程度而导致医疗成本将超过DRGs价格时，在收益驱动下医疗机构可能更趋向于收治医疗费用较高的患者，从而增加门诊就医的患者住院机率，更有甚者会发生医疗机构拒收或推诿危重症患者的不良情况[7]。因此要科学评估与分析医院实施DRGs付费后的效果，将临床路径考核纳入医疗质量管理的每个环节，定期对医院进行考核，将考核结果作为下一阶段是否核发医保费用的参照标准，建立起明确的惩罚机制。

4.2 设立详实的DRGs付费补充项目

尽量减少DRGs付费和按项目付费并存的状况，许多国家在实行DRGs付费与“限外病例”并存的做法，即允许服务提供方（医疗机构）对那些情况特殊﹑治疗费远远超过同组DRGs病例有一定比例（如5%）的开放定额，允许这部分限外病例实行按项目付费，由此减少了医疗机构为了规避风险而拒收重患者的问题[8]。

4.3 多措并举促进医疗服务供需平衡

在实际应用中尽量减少DRGs付费与其他付费模式共用并行的情况，尽量规避政策中的漏洞，激励医院自发的加强医疗质量管理[9]，使其为获得更多的合理利润主动降低成本，减少医生诱导性医疗费用支出，缩短患者的住院天数，有利于费用控制。DRGs付费模式的实施，必定会给医院内部管理带来一场变革，应大力提倡临床路径﹑科学进行医疗资源配置，整合优化成本管理﹑应用数字化管理医院等先进的医院管理方法[10]，促进医院绩效管理﹑经济管理﹑医保及信息管理等学科发展。

4.4 构建明确的约束评估体系

构建质量评估体系，对实施DRGs付费的医院进行病案首页数据质量的监测；规避医院DRGs质量风险，同时需要制定与数据质量关联的奖惩措施，DRGs付费模式与临床路径相结合，定额付费与疾病﹑诊断﹑治疗因素相结合[11]，达到以约束的手段实现有效激励的结果，这样既能控制成本又能规避医疗机构的道德风险。

4.5 完善社保与医院之间的信息化通路

由于病案首页上的疾病诊断分类数据是DRGs付费信息系统数据的重要依据，各级医疗机构的首要任务就是切实加强病案信息系统数据库的建设和管理，做好住院病案首页信息填报﹑病案系统管理等各项内容，为DRGs付费模式的应用提供有力的信息技术系统支撑[12-13]。

我国目前使用的疾病诊断标准编码库《疾病和有关健康问题的国际统计分类》为第10次修订本，ICD分类的依据为疾病的病因﹑部位﹑病理及临床表现等4个主要特征来进行分类，其中对疾病的命名是分类的基础，疾病的本质和表现是分类的依据，疾病的每一种特性构成一个分类标准[14]，没有名称就无法分类，形成一个分类轴心，因此ICD就是一个分类与命名之间存在一种对应关系的多轴心的分类系统，由此给予每一个特指疾病名称匹配一个唯一的编码，在表明特指疾病的本质和特征的同时明确其在分类里的上下左右联系[15]。但这需要极大的数据库用以匹配，给DRGs付费模式的实施和推广造成了困难。对此，国家要结合我国临床实际情况，完善相关编码库的修订的工作，通过统一疾病诊断和编码制定并推广临床诊疗路径，建立科学统一的的疾病成本核算体系，完善诊疗质量监督机制，加快相应的信息系统建设，全面推广DRGs在我国医疗保险支付制度中的应用。

5 小结

科学的医疗保险费用支付方式关乎着国家医疗卫生事业的发展，与百姓的就医体验感受息息相关。在现有付费模式的基础上，探索和制定出更为合理有效的医疗保险费用支付方式，不仅可以极大的控制医疗费用的高速发展，更加可以推动我国医疗卫生事业改革的前进。无论在医疗保险付费中采用哪一种支付方式，其最终的目的都是希望能够有效的控制医疗费用，保障参保人的身体健康和经济利益不受损失。

DRGs付费方式改革，尽管对医院控费﹑医保支付和患者付费的问题都进行了综合考量分析，但仍存在着可能由道德风险引起的医疗费用不合理增长的问题，DRGs付费方式将医疗费用控制重点着眼在医疗机构上，由此可见，控制医疗费用不合理增长的实质在于对道德风险的防控，使医生在确定了患者的相关病情和诊疗方法的同时，就明确了费用标准，尽力杜绝医院额外增加收费的可能；除此环节之外，患者疾病的多变性，医疗手段的多样化，使患者就医形成了一个动态过程，道德风险依然存在。在应对道德风险的实践中，控制医疗费用不合理的增长﹑减少患者的经济负担，在医疗费用控制与保证医疗服务质量之间寻找最佳支撑点，是我们工作的难点和重点所在。