消毒供应中心医院感染管理薄弱环节及对策

何琛

作者单位：贵阳市妇幼保健院医院感染管理科，贵州 贵阳 550001

随着现代医学技术的发展及患者安全的重视，医院感染越来越受到关注。世界卫生组织已经将医院感染的预防与控制列为医院质量管理体系中的重要指标[1]。各类医疗用品及医疗器械的去污过程又涉及一系列复杂的处理过程，因此，消毒供应中心又被誉为医院的“肝脏”[2]，是医院感染管理的核心部门。现在绝大部分医院已经采取消毒供应中心集中管理的模式，一方面提高了医疗器械的处理水平及消毒供应中心工作质量[3]，另外一方面对消毒供应中心环节管理提出了更高的要求。本文按照消毒供应中心新版行业标准WS310.1/WS310.2/ WS310.3-2016[4-6]，结合对其在医疗用品的回收、清洗消毒及灭菌、储存、转运及发放、消毒灭菌效果监测管理及各类清洗消毒灭菌设备的维护保养等环节的督查情况，探讨消毒供应中心管理过程中的薄弱环节及对策，进一步降低医院感染风险，保障医疗安全，保护患者生命安全。

1 存在的薄弱环节

1.1 清洗消毒灭菌设备监测与维护保养

消毒供应中心使用的各类医疗设备，如清洗消毒器、高压蒸汽灭菌器、干热灭菌器，过氧化氢低温等离子灭菌器以及医用封口机等，容易存在使用年限过长、没有按照国家相关要求及厂家说明对设备进行维护保养及零部件更换、未按照WS310.3 相关条款要求对使用设备进行定期监测，无法保证使用的清洗消毒设备或医用封口设备的有效性及安全性。

1.2 各类监测用品的使用管理

1.2.1 消毒供应中心使用的各类监测物品如包外化学指示标签、包内化学指示卡、生物指示剂、B-D 测试包、血液残留检测或蛋白残留监测用品领用后，易忽略对监测物品使用有效期的查看，有可能使用过期的监测用品，造成监测失败。

1.2.2 在使用前述的各类监测用品前，没有仔细阅读监测用品使用说明书，直接进行相关的监测工作，造成使用的监测用品与被监测的清洗消毒灭菌设备或设备的参数不匹配的问题。例如：（1）说明书中仅用于下排气高压蒸汽灭菌器的化学指示卡，直接用于预真空或脉动真空高压蒸汽灭菌器的化学监测；（2）说明书中仅用于132℃高压蒸汽灭菌器的生物指示剂，而医院使用的高压蒸汽灭菌器灭菌参数是134℃。无法保证监测结果的有效性，可信度低。（3）灭菌包装专用的捆扎封缄胶带说明书中警示不能用于低温等离子灭菌，而仍然作为低温等离子灭菌无纺布包装封缄胶带使用，由于高压蒸汽灭菌使用的封缄胶带材质是皱纹纸，如使用低温等离子，有可能造成纸质胶带有烧焦现象，存在安全隐患。

1.2.3 为节约成本，将包内化学监测卡剪开使用，包内化学指示卡分第三类、第四类及第五类爬行卡，其中第三类和第四类化学指示卡，是在设定参数达到要求时染料块改变颜色，来证明是否合格。整条指示卡完全变色是否均匀，是达到合格效果的检测标准，如果剪短，那只能看到变色，但没法比对是否变色均匀。

1.3 生物监测仪器使用及管理

消毒供应中心对灭菌设备进行生物监测后，部分医院会送到检验科或院感科微生物实验室进行培养；由于现代医学技术的发展，各类监测用品更新换代较快，同一厂家更新换代的生物监测产品有可能只是外标签改变，实际外观结构没有特殊改变；如消毒供应中心对生物监测指示物进行更新换代，但是未告知相关培养科室，很有可能造成新的生物监测指示物与原来的生物监测培养仪器不匹配问题，无法保证生物监测的有效性。

1.4 消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的索证管理

医院如果缺乏有效规范的医疗用品申购采购流程，相关科室不知晓自己的职责，易忽略对所使用医疗用品资质的审核；消毒供应中心又涉及高压蒸汽灭菌器、低温等离子灭菌器、清洗消毒器、消毒灭菌剂、各类监测指示物等一系列消毒药械和一次性使用医疗器械、器具，如使用了不符合国家标准、没有相关资质证照的医疗用品，很容易造成复用医疗用品在清洗、包装、消毒灭菌及监测等各环节的不规范，存在很大安全隐患。

1.5 接触灭菌物品医务人员手卫生

可复用医疗用品在灭菌后，如使用高压蒸汽灭菌，从灭菌器内取出灭菌物品时应戴防烫手套，避免工作人员烫伤；而查看防烫手套接触灭菌物品前是否清洁干净是容易忽略的环节；部分工作人员手卫生意识不强，如消毒供应中心工作人员在接触及发放无菌物品前，临床科室工作人员在接收无菌物品前没有按要求洗手或手消毒，也很容易造成灭菌包的二次污染。

1.6 工作人员职业暴露

工作人员在对医疗用品进行手工清洗时，容易忽略对防护面罩或防护眼镜的佩戴；用医用清洗剂刷洗物品过程没有在液面下进行，容易产生含病原微生物的气溶胶；去污区没有配备符合要求的洗眼设备；没有配备绝缘监测仪对带电器械进行安全性能检查；环氧乙烷、过氧化氢低温等离子等工作区域未配备环境有害气体浓度超标报警器等。以上情况均会增加工作人员发生职业暴露的几率。

1.7 植入物与外来器械管理

没有相应的制度明确相关科室在植入物与外来器械管理中的职责；没有遵循厂家提供的参数对外来器械进行清洗消毒、包装及灭菌处理；随着各级医院协作的开展，医院会邀请外院专家开展一系列示教手术，也易忽略对外院专家带来的外来器械消毒灭菌参数的索取。

1.8 器械打包后灭菌处置间隔时间

部分医院由于没有采取消毒供应中心集中管理的模式，手术器械在科室进行清洗打包后，没有及时送消毒供应中心进行灭菌处理，而是固定几个时间段送消毒供应中心，难免会存在放置时间较久的待灭菌包；规范的清洗流程能有效去除器械表面的患者血液、分泌物、脂肪、蛋白质等有机物以及灰尘、生理盐水、锈迹等无机物，但是无法完全清洗掉器械表面的微生物，如清洗后的器械放置较长时间仍然没有进行灭菌处理，随着时间的推移会造成器械表面病原微生物的繁殖以及释放内毒素等有害物质，高压蒸汽灭菌过程中虽然会将滋生的微生物杀灭，但是会在器械上残留微生物“尸体”及内毒素，使用过后有可能产生热源反应，对患者造成伤害。

1.9 对外包机构的资质审核

部分医院由于规模条件受限，会将本医院需要消毒灭菌的医疗用品或医疗器械外包给其他医院或消毒服务机构进行处理，但是缺乏对提供服务的医院或消毒服务机构的有效审核，无法保证外包医疗用品或医疗器械清洗消毒灭菌质量。

2 管理对策

2.1 消毒供应中心应与医院医学装备科相互协作，根据国家相关规范要求及消毒灭菌设备厂家维护保养说明，制定符合本院特点的消毒灭菌设备定期监测及维护保养相关制度，定期对制度的落实情况进行督查及有效评估，对于监测不合格的设备，应及时查找原因，采取相应的处置措施，保证消毒灭菌设备安全、有效。

2.2 加强环节管理能够在根本上提高消毒供应中心工作质量[7]，各类监测用品的规范合理使用是评估消毒灭菌是否成功的关键，是消毒供应中心医院感染管理工作中的重要环节，应指派专人负责各类监测用品的使用管理：（1）根据日常工作量领用合适数量的监测用品进行规范存放，建议按照失效时间的先后顺序进行摆放；定期检查监测用品有效期，对于近效期的物品应优先使用，过期用品不能使用。（2）在使用各类监测用品前，应仔细阅读监测用品的使用说明，特别是要查看监测用品的适用范围及适用参数是否符合本院的各类消毒灭菌设备及相关灭菌程序，如不符合，不能使用。（3）消毒供应中心负责人应以身作则，严格按照国家规范及相关标准要求使用监测用品，避免为了节约成本不正确使用监测用品而带来的安全隐患。

2.3 要加强各科室的相互沟通及协调工作，在监测科室及培养监测结果出具科室不同的情况下，如监测用品更新换代，监测科室应及时告知结果出具科室，并对相关监测仪器进行配套管理，保证监测结果的有效性。

2.4 医院要加强医疗用品准入管理，并制定相应的制度流程，各职能科室及使用科室知晓自己在医疗用品采购及使用管理中的职责；对拟采购的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具，医学装备科、药剂科及采购办等职能部门应按国家相关规范进行资质证照的审核，医院感染管理科协助监督审核情况，按要求统一采购、质量验收、入库、储存及规范发放；消毒供应中心应知晓所使用医疗用品或医疗器械的资质审核情况。

2.5 严格按照《医务人员手卫生规范》的要求制定相关手卫生制度，加大院级层面及科级层面手卫生相关知识的培训及宣传教育，提高工作人员对手卫生重要性的认识；配备齐全的手卫生设施及手卫生用品，方便工作人员取用；有针对性的在日常督查过程中重点观察接触无菌物品前工作人员的手卫生，发现问题及时整改，不断提高工作人员手卫生依从性。

2.6 严格落实医院职业暴露防护相关措施，加强职业暴露防护相关知识及报告流程的学习，是提高消毒供应中心工作人员职业暴露防护意识、减少职业暴露积极重要的措施[8]。消毒供应中心工作人员按要求分区防护着装；清洗池规格、材质符合要求，清洗池应有足够的深度放医用清洗剂，在进行手工刷洗物品过程中工作人员在液面下刷洗，防止气溶胶产生[9]；重视绝缘仪的配备，在包装前对电外科手术器械进行绝缘功能检查，及时发现隐患，提高器械使用的安全性[10]；同时也要按相关标准要求安装有害气体浓度超标报警器并定期进行监测，发现存在安全性问题的低温等离子设备应及时报修或更换；洗眼装置按要求设置并每天查看是否处于功能状态，最大限度的减少感染性职业暴露、化学性职业暴露的发生以及职业暴露后感染的几率。

2.7 外来器械在各大医院间频繁流动，虽然实现了资源共享[11]，但是在处置方面相对复杂，潜在隐患也较多[12]，因此针对外来器械更应该强调无菌原则的重要性[13]。应以制度明确相关职能部门、临床科室、手术室、消毒供应中心在植入物与外来器械的管理、交接和清洗、消毒灭菌及发放中的职责，并认真落实实施；专人负责外来器械及植入物管理，制定相应的处置流程，对外来器械及植入物进行清洗、消毒灭菌前，应向厂家索取相应的参数说明书，并按要求进行处置后方可使用，未按照厂家提供的参数进行处置的，不能使用。

2.8 消毒供应中心集中管理能更好的控制感染[14]，建议采取集中管理模式，各类非一次性医疗器械及物品使用后，不再由科室自行清洗打包，按照规定由消毒供应中心统一回收，消毒供应中心及时将回收的器械清洗消毒打包，2 小时内灭菌处理；如医院条件有限制，达不到由消毒供应中心集中管理，科室护士长应该对待灭菌包进行严格把关，在待灭菌包外标签注明清洗打包时间，及时送至消毒供应中心，消毒供应中心按照标签注明时间2小时内进行灭菌处理，超过2 小时应重新按照规范的清洗消毒流程处理待灭菌包内物品。

2.9 医院在将本院医疗用品或医疗器械外包给其他医院或消毒服务机构进行处理前，应按照国家颁布的消毒供应中心相关行业标准，制定相应的督查及风险评估项目表，医务科、院感科、护理部、医学装备科等相关职能部门及临床使用科室实地对其资质、布局、设施设备、制度建设及器械物品处理流程进行现场查看及评估，对于评估高风险或不合格的项目，提出书面改进意见并整改后，方可交由其进行处理。

综上所述，消毒供应中心作为医院感染控制的重要部门，其工作质量的好坏关系到全院的医疗质量及患者安全，对于感染预防控制工作的提高有着显著的责任[15]。科室要对感染管理工作中存在的薄弱环节进行有针对性的改进，加强环节管理及质量控制，不断优化管理模式，做到管理工作的精细化、科学化、标准化、规范化。同时，消毒供应中心工作人员素质及工作态度也会对器械洗消及灭菌工作产生影响[16]，要加强培训力度，端正工作态度，提高工作人员各项操作技能的掌握，为临床科室提供安全可靠的医疗用品或医疗器械，从源头上预防医院感染[17]，维护医疗安全具有着重要意义。