基于价值医疗的制度精细化管理*

——徐肖楠 吕 娜 朱 腾 杨素玲 田 苗 王华芬

“价值医疗”被卫生经济学家称为“最高性价比的医疗”，其实践是以患者需求为中心，能够在有限的资源中让医疗服务价值发挥得更加高效。它要求制度管理要以患者、员工需求为导向，提高管理效率，通过制度管理保障医院有序化、规范化运作，进而降低医院运营成本，维护患者和员工的合法权益。我国“价值医疗”实践自2016年开始。《深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系》明确提出，探索在一定成本下获得最佳治疗效果，倡导从传统医疗服务转型为“以人为本的一体化服务(PCIC)”，实现供给侧(医疗服务商)与需求侧(公众)利益的平衡[1]。传统粗放式医疗服务模式正在被以质量、效率、效果、价值为宗旨与以患者需求为中心的内涵式医疗服务模式所取代，精细化管理应运而生。精细化管理内涵是通过各种管理方法和手段，将管理工作的每一个执行环节做到精确化、数据化，提升可操作性和执行力[2]。浙江大学医学院附属第二医院运用精细化管理方法建立了以医疗质量和安全为核心的制度管理体系[3]，明确了人员权责，使员工工作有据可依。

1 构建制度精细化管理体系

1.1 制度框架

制度分为3个层级：全院性制度、部门性制度和护理部Ⅱ阶制度。全院性制度是指权责范围涉及多个职能部门或需要全院员工知晓并落实的制度。权责科室需先对制度内容达成一致意见，再由制度管理部门(质管办)、制定部门分管院领导、分管质管院领导和院长先后审核才能形成规范性文件在全院发布。部门性制度是由单一部门制定的，仅指导本部门实践的制度和流程。与全院制度不同，部门制度应先由主管职能部门审批同意后提交质管办、院领导审核，再由制定部门分管院领导签发。护理部Ⅱ阶制度由护理部制定，需要全院护士知晓并落实，审核发布过程与全院性制度一致。

1.2 制度更新

1.2.1 内容精细化 要求至少每3年对制度进行1次重审，当法律法规、行政文件、诊疗指南、临床路径、行业标准、实际工作等有新要求或通过质量改进项目对流程进行优化后，需及时对制度进行更新。制度更新前需进行充分讨论，确定制定部门和权责科室，明确执行标准和具体要求。制度内容要以患者为中心。如：制定患者身份辨识制度，实施唯一号管理，就诊患者只有唯一身份，即“姓名”加“病案号”，并通过“唯一病案号”对患者门诊、急诊、住院等信息进行匹配。

1.2.2 格式精细化 制度标准化格式包含9个要素，即目的、范围、权责、定义、作业内容、注意事项、相关文件、使用表单、使用单位。目的需简洁、明了地规定制度作用；范围需明确制度涉及的环节；权责规定制度中涉及的各部门及人员的主要岗位和职责；定义解释本制度中涉及到的概念或术语；作业内容描述做什么，谁来做，何时、何地和如何做，以及如何对活动进行控制和记录；注意事项突出制度中需特别强调的内容；相关文件列出制度涉及到的参考文件，包括法律法规、制度名称等；使用表单列出本制度需要使用到的表单；使用单位需明确制度使用单位。每项制度均有制定部门、文件编号和版本日期。

1.3 制度审批

1.3.1 流程严谨 制定部门经调研、评估并拟定制度后，可选择通过电子会签、专题会议讨论或专业管理委员会3种形式征求相关科室意见。电子会签最便捷，若对制度存在分歧可以召开专题会议讨论达成共识，若专题会议讨论仍无法形成一致意见则通过专业管理委员会商议决定。业务部门制度需提交主管职能部门审核，由质管办对制度格式、语言规范、会签完整性、与其他制度一致性等内容进行把关，再提交院领导签发。

1.3.2 “最多跑一次” 制度审批由纸质化向无纸化过渡，全面推广并使用钉钉电子审批流程。只需一键“发送”便可替代纸质审批流程，审批时间从3周左右缩短到最快仅需2天，大大降低了时间成本与精力成本[4]。有别于纸质流程，各环节均可在电子流程中查看办理进度和办理状态，针对某个环节滞留时间过长还可以一键“催办”，提高了审批效率。

1.4 制度发布和培训

质管办在院内网发布获经批准的制度，并在制度查询系统中将制度修订要点和制度精准匹配，在发布更新通知时，告知全院员工制度修订要点，方便员工查阅和学习。同时，通过院、科两级制度培训使员工进一步加深理解。制定部门需对修订内容进行全院培训，科室负责人需组织本科室人员学习岗位相关制度，培训率要求达100%。此外，将制度培训纳入岗前培训等，通过多层级、多形式的培训，真正让员工掌握制度的重要内容和最新要求[5]。

1.5 持续改进

培训后，制度制定部门依据“谁主管、谁负责”原则对制度进行全面检查[5]，质管办组织抽查关键制度的落实情况。制度检查通常从“知”和“行”两个层面进行。通过钉钉试卷考核制度知晓情况，并现场检查制度落实情况。如，2017年该院评审准备期间完成了6轮钉钉测试，约31 000 人次参与答题，答题正确率为94%；完成了3轮大检查，检查总人次约18 000人次，符合率为84%。并针对核心制度设置相应监控指标，定期进行数据收集和分析，确保制度落实。

2 常见问题与解决对策

2.1 制度编写

2.1.1 格式 在制度编写过程中常出现漏写关键要素情况，如漏写定义、相关文件、使用表单、使用单位等，不利于制度的理解、追溯和落实；制度正文序号混乱，未使用三级列表编号，逻辑关系不清；字体、行间距等未按标准设置，使制度显得不严谨，缺少权威性。解决对策：制度管理部门在《制度流程的管理规定》中明确制度书写格式要求、制度书写要素和方法并进行全院培训，在制度审核环节对制度格式要素进行审核、修正和记录，确保最终上网制度均按照统一格式发布。

2.1.2 制度内容重复或冲突 不同科室在制定制度时，编写的作业内容常有重复，容易出现内容矛盾的情况。如：客户服务中心和院感科都对锐器盒管控制定制度，院感科进行内容修订时若客户服务中心不知晓，员工会看到两个版本的作业内容。解决对策：在制度修订过程中，由管理部门对会签环节进行监管，利用电子流程进行督办、提醒，确保每一个权责科室都对制度修改内容进行审核，避免制度间内容冲突现象[6]。若医院制度和部门制度都对同一作业内容作了规定，管理部门应要求部门在满足医院制度的前提下再强调本部门的个性化作业内容，不能与医院制度相违背。若部门制度作业内容与医院制度重复，则将部门制度作废，按医院制度执行。

2.1.3 不符合国内外相关标准 制度内容要符合国家法律法规、行业标准要求，若医院进行国外医院评审，制度还应符合相应评审标准要求。如：同时参加等级医院评审和JCI评审，针对具体作业内容，若仅满足JCI要求，未满足等级医院评审要求，制度要结合实际作相应修改。解决对策：质管办在审核制度时，对制度相关标准进行查询和比对，要求制度制定部门根据要求较高的标准撰写、培训和落实。如：JCI仅要求术后首次病程记录在24h内完成，三甲医院标准则规定应在术后即时完成，制度应按三甲标准撰写。

2.1.4 制度可操作性不强 制定制度是为了满足管理需要，但现实工作中，部分制度在出台前往往没有经过深入临床调研，仅凭借主观需要编写[7]。制度需要员工理解并贯彻，权责应清晰、易懂、便于落实。解决对策：质管办对制度内容进行严格管控，要求内容描述中不能出现“相关管理部门”“有关部门”“责任部门”等模糊不清的表述，以免影响制度落实。

2.2 制度审批与修订

制度制定时常出现审批环节滞留时间长、制度更新不及时导致过期、审批时无法获取修订内容等情况，影响了工作时效。解决对策：以电子审批代替纸质审批，节省时间，若某个环节滞留时间过长，可线上催办，提高工作效率。制度管理部门在制度到期前约半年组织全院进行全面回顾，督促科室关注法规、行业标准、临床指南、临床路径等相关内容的最新要求并及时对制度进行更新。修订时，要求制定部门使用word的修订模式进行修改，保留修改痕迹，确保各审批环节能清楚、明了地获知最新修改内容。

2.3 制度查询

在查询系统中可通过搜索“制度名称”来获取制度内容，但当员工仅知晓制度正文关键词而不清楚完整制度名称时，则无法通过全文搜索关键词查询到相应制度。制度查阅便捷性不够会导致员工无法获取准确的作业指导，进而影响制度知晓和落实。解决对策：引入类似文献查询的制度信息化管理系统，确保员工可以通过全文、关键词、篇名、制定单位等来获取制度。目前，该院已实现篇名和制定单位查询，制度查询便捷性仍有待进一步提高。

2.4 制度培训

现有制度培训往往仅培训到科主任、护士长层面，没有深入临床，以致基层员工对制度的知晓度不够。一项制度只有真正提高执行者的知晓率，才能深入贯彻实施。解决对策：每次制度更新后，要求科主任组织全科人员进行培训，确保员工100%参与。质管办定期对制度重要内容的知晓、落实情况进行检查，并对培训不到位的科室进行全院通报和进一步追踪。

2.5 质量持续改进

发现问题并改进后，需将改进措施形成标准化成果，在全院推广。但在实际工作中，常常只针对单一事件进行分析、改进，没有将经验写入制度。如：许多PDCA改进项目仅重视前期计划、措施和检查，忽略了最后一步的标准化环节，没有形成制度文件，不利于改进成果的全面推广[8]。解决对策：将标准化内容作为质量改进成效评比的重要一环，进行全院PDCA、QCC等工具培训和质量评比，培养全院员工的标准化意识。