委托审查的实践与思考*

盛艾娟，王美霞，王小琪，金荣华，李玉梅，孙桂珍**

(1 首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会，北京 100069,aijuansheng9696@126.com；2 北京积水潭医院党委办公室，北京 100035)

《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》提出：各地可根据需要设立区域伦理委员会，指导临床试验机构伦理审查工作，可接受不具备伦理审查条件的机构或注册申请人委托对临床试验方案进行伦理审查。《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》规定：医疗卫生机构未设立伦理委员会的，不得开展涉及人的生物医学研究工作。目前，国内部分医疗卫生机构特别是基层医疗卫生机构没有建立伦理委员会，导致其无法保护受试者，无法实施涉及人的生物医学研究；部分医疗卫生机构虽建立了伦理委员会，但是审查能力弱，无法保证最基本的伦理审查，更谈不上高质量的伦理审查，导致其无法确保受试者安全，无法实施部分涉及人的生物医学研究；伦理审查过程中，部分高风险项目的审查建议和/或审查结论存在争议，不能达成一致，或者审查建议和/或审查结论不能被其他伦理委员会或申办方或研究者认可。委托审查，是解决以上制约临床研究发展的可行途径。

笔者所在单位首都医科大学附属北京佑安医院，接受右安门社区卫生服务中心的委托审查，探索委托审查的实现路径和机制。通过委托审查，可以帮助委托单位规范伦理审查、提高伦理审查能力、培养伦理审查人才，助力临床研究。

1 委托审查的由来

2017 年10 月8日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》[1]第(三)条“完善伦理委员会机制”中提出：各地可根据需要设立区域伦理委员会，指导临床试验机构伦理审查工作，可接受不具备伦理审查条件的机构或注册申请人委托对临床试验方案进行伦理审查，并监督临床试验开展情况。这是国内第一次正式提出“委托审查”，目的是接受不具备伦理审查条件的机构或注册申请人的委托审查临床试验。

近年来，国家鼓励药品医疗器械创新发展，政府、行业等一直在探寻如何提高伦理审查效率和质量。从《药物临床试验伦理审查工作指导原则》[2]中的“协作审查”到《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》[3]中的“委托审查”，概念逐渐清晰。

2 委托审查的需求

在国家鼓励临床研究和创新药物研发以及创新改革临床试验管理的大背景下，临床研究和创新药研发如雨后春笋般涌现，提高伦理审查效率与质量迫在眉睫；同时，医学科学飞速发展，基因检测、干细胞的临床研究、免疫细胞临床研究、器官移植、生殖医学、精准医学等带来新的伦理问题。

随着临床研究的不断深入，以受试者保护为核心的伦理审查工作面临前所未有的挑战，完善伦理委员会机制，提高伦理审查效率和质量迫在眉睫。

《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》以法规的形式对伦理建设和伦理审查工作提出了明确要求，该法规第七条规定“医疗卫生机构未设立伦理委员会的，不得开展涉及人的生物医学研究工作”。这个规定在规范涉及人的生物医学研究的同时，给部分没有成立伦理委员会又想开展临床研究的医疗卫生机构出了难题。

目前，国内部分医疗卫生机构特别是基层医疗卫生机构没有建立伦理委员会，不能开展涉及人的生物医学研究，降低了其研究热情，阻碍了其临床研究的实施与发展。部分医疗卫生机构虽然建立了伦理委员会，但是审查能力欠缺或不足，对于部分项目，特别是高风险项目，无法确保有效的伦理审查，无法保证保护受试者。伦理审查过程中，部分项目的审查建议和/或审查结论存在争议，不能达成一致，或者不能被其他伦理委员会或申办方或研究者认可。在重大突发公共卫生事件中新建立的医疗机构，例如北京小汤山医院、武汉火神山医院、武汉雷神山医院等，这些新建立的医疗机构有充足的患者，为了大众的健康，需要尽快找到疾病的预防和救治的最佳方法，迫切需要开展临床研究，但是这些新建立的医疗机构没有建立伦理委员会，无法进行伦理审查，限制了临床研究的开展。委托审查是解决以上问题的有效、有利、可行途径，但是对于如何实施委托审查、委托审查的机制、被委托方和委托方权责界定、委托审查质量保证措施等鲜有研究，迫切需要探讨。

3 委托审查国内现状及原因分析

在国外一些地区，委托审查发展的相对成熟，很多项目都是委托第三方伦理委员会或商业性的伦理委员会来审查(例如西部伦理委员会，Western IRB)[4]。与国外相比，国内发展的相对缓慢，笔者在2019年对北京市50家二级和三级医疗卫生机构中从事伦理审查、伦理委员会管理、药物临床试验机构管理以及科研管理人员进行调查：“本医疗卫生机构是否接受其他单位的委托审查”的调查结果显示：67.0%的被调查者表示不接受其他单位的委托审查，28.7%的被调查者表示接受其他单位的委托审查，4.3%的被调查者未选择，大部分机构不接受其他单位的委托审查，部分归因于委托审查机制及权责界定不清，医疗卫生机构接受委托审查意味着承担额外的风险和责任。目前，国内有能力接受委托审查的医疗卫生机构很少接受委托单位的伦理审查。对于“本医疗卫生机构是否委托其他单位进行伦理审查？”的调查结果显示：89.4 %的被调查者表示不委托其他单位进行伦理审查，5.3%的被调查者表示可以委托其他单位进行伦理审查，5.3%的被调查者未选择。大部分机构不委托其他单位进行伦理审查，部分归因于从事涉及人的生物医学研究的医疗卫生机构是涉及人的生物医学研究伦理审查工作的管理责任主体[3]，基于此，即便是审查能力薄弱的医疗卫生机构一般也不将本机构开展的临床研究项目委托其他单位进行伦理审查。

截至目前，对外公开、能查到的国内能接受委托审查的伦理委员会有北京协和医院药物临床试验伦理委员、北京市中医药研究伦理委员会等[5]，北京协和医院的委托审查是基于中标的“委托伦理审查模式的建立及长效实施机制初探”课题，这是委托审查的进步。《北京协和医院药物临床试验伦理委员会委托伦理审查服务》中注明了委托审查的主要范围是：伦理委员会委员对临床试验的审查出现较大分歧无法达成一致、项目的风险较高或有疑问、无法获得其他机构认可审查资质；在其职责中注明：仅提供第三方参考意见，不具有批准效力。

截至目前，四川、山东、广东、上海等部分省市建立了区域伦理委员会[6-9]，接受委托审查的区域伦理委员会数量有限；接受托审查的区域伦理委员会中，委托审查的项目数量和范围有限，提高伦理审查效率和质量需要进一步探索和推进。

4 委托审查实践

2019年8月12日，笔者所在单位与右安门社区卫生服务中心在北京佑安医院举办了委托审查签署仪式，双方的法定代表签署了委托审查协议[10]。以委托审查为契机，发挥“传帮带”作用，帮助右安门社区卫生服务中心完善伦理审查、提高伦理审查能力、建立受试者保护体系、提高临床研究质量外，通过接受委托审查，发挥溢出效应，进而带动右安门地区乃至更大范围内的医疗卫生机构的受试者保护体系建设和规范开展临床研究，解决更多伦理审查相对薄弱单位的难题，解决其临床研究的伦理审查瓶颈，助推临床研究发展。

5 委托审查程序及思考

委托审查流程包括：开展委托审查调研、达成委托审查意向、签署委托审查协议、实施委托审查、实施审查质量控制等。

委托审查调研：双方相互了解其伦理委员会的组建、运行情况、审查能力等情况，了解委托审查项目情况，委托审查相关制度及SOP，确保委托审查有据可依、有章可循。

达成委托审查意向：在委托审查调研的基础上，双方达成委托意向。

签署委托审查协议：双方法定代表签署委托审查协议，在协议中确定双方的权责，确定委托方保护受试者的职责，确定沟通交流机制，规定委托单位向被委托单位报告跟踪审查情况和结果，被委托单位伦理委员会及时查阅其跟踪审查情况，必要时给出审查建议。关于协议签署，虽然承担委托审查职责的主要部门是双方的伦理委员会，但是委托审查是两个医疗机构之间的行为，受试者的保护也是医疗机构的职责，故应建议双方法定代表签署委托审查协议。关于双方职责，应该根据委托方是否有伦理委员会来进行约定，如果委托方有伦理委员会，建议在协议中约定初始审查和修正案审查由被委托方负责审查，年度/定期跟踪审查、方案违背审查等由委托方负责审查，必要时被委托方可以指导/协助委托方进行审查；如果委托方没有伦理委员会，建议在协议中约定初始审查、修正案审查和跟踪审查均由被委托方负责审查，在此种情况下，常规跟踪审查的间隔可以适当缩短，委托方要及时向被委托方汇报项目进展情况。

实施委托审查：根据协议中规定的委托审查权责、范围等，开展委托审查。

委托审查质量控制：质量控制贯穿临床研究的始终，是发现问题、寻求解决方法的过程。委托审查因涉及不同的医疗卫生机构，增加了质量控制的难度，通过加强实地访查和专业质控可以提高委托审查质量，加强受试者保护。

实地访查：实地访查是伦理委员会保护受试者权益和安全的重要措施，建议每个研究项目实施过程中应至少有一次实地访查。实地访查可以分为无因实地访查和有因实地访查。无因实地访查，是在研究实施过程中开展的常规实地访查，是为了及时发现研究过程中存在问题的倾向或萌芽，早发现、早干预，加强受试者的保护力度，提高研究质量。一般在临床试验开始前、临床试验过程中、临床试验结束后分别开展无因实地访查。有因实地访查，是当研究项目出现以下情况(但不限于)时，实施实地访查：近期集中出现了数例(例如多于2例)性质相似的严重不良事件、出现了受试者的投诉、存在很可能发生严重违背/持续违背的因素、发生影响受试者安全及权益的严重违背/持续违背后、其他需要实地访查的情况。

专业质控：在临床研究开始前、临床研究过程中、临床研究结束后分别开展专业质量控制。临床试验开始前的质控主要确认已经具备研究开展的条件，包括人员配备、设备设施等，确保临床研究相关人员已经接受了临床研究相关的培训，熟悉方案内容和相关操作。研究进行过程中，根据研究方案访视的频率和项目进展情况确定质控频率，必要时及时调整质控频率。建议在入组完成之前每月1次稽查，入组结束后至少每3个月1次，直至全部随访结束。此外，第一例受试者入组后，SAE上报后3天内(有相关性)，发生严重违背或者持续违背后，也要进行质控。临床研究结束后的质控一般在研究全部访视结束以后、数据库锁定之前进行。

6 委托审查的意义

探索切实可行的委托审查机制，实施委托审查，可以解决国内部分医疗卫生机构特别是基层医疗卫生机构没有建立伦理委员会，不能实施涉及人的生物医学研究的困境；可以解决部分医疗卫生机构虽然建立了伦理委员会，但是审查能力欠缺或不足，无法保证有效伦理审查，无法确保受试者保护和临床研究质量的难题；可以解决存在审查争议的部分项目的审查困惑；可以解决在重大突发公共卫生事件中新建立的医疗机构无法尽快开展临床研究的难题；可以发挥临床研究水平溢出效应，带动委托单位受试者保护、伦理审查、伦理管理和人才培养，进而带动委托单位所在地区的受试者保护、伦理审查、伦理管理和人才培养；委托审查是实施单一审查的路径之一，探索委托审查实施机制，也可以为实施单一伦理审查提供政策建议。委托审查协助提高伦理审查效率和质量，助力临床研究和新药研发。