基于认知行为疗法的道德创伤治疗模式*

肖楚兰，程 祺，常运立,3**

(1 海军军医大学基础医学院，上海 200433，741974508@qq.com；2 中国人民解放军联勤保障部队第904医院全军精神医学中心，江苏 常州 213003；3 山东大学人文医学研究中心，山东 济南 250012)

道德创伤是一个涉及多学科的交叉概念，各领域的专家也结合自己的专业知识与研究提出了多种道德创伤治疗方法，包括神学家、心理学家、社会学家等。目前，国外对道德创伤的治疗小组法主要从三个方面进行研究：基于神学的教牧关怀疗法和灵魂修复疗法，基于心理学的正念疗法、消除战争中杀戮影响疗法、认知行为疗法和适应性披露疗法以及基于社会学的社会支持疗法和互帮互助小组[1]。较生理创伤、心理创伤而言，道德创伤拥有其特殊的创伤源、创伤表现，也因其创伤主要源于道德层面，道德创伤相较于前两者也更为复杂，这种创伤形式更持久、更痛苦，甚至终生相伴。认知行为疗法从正视创伤事件/重塑道德认知入手，相较于其他治疗方法，更加受到学者们的普遍关注。

1 认知行为疗法

认知行为疗法最开始并不是应用于道德创伤的治疗，而是用于应对抑郁症、焦虑症、神经性厌食症等心理障碍疾病；然而在进行一系列的研究后发现，认知行为疗法对于道德创伤的康复治疗也有着显著效果。认知行为疗法主要认为人的情绪来自于人对所遭遇事件的信念、评价、解释，而并非来自事件本身，所以对于这一系列适应证来说，改变认知即是治疗疾病。而认知行为疗法的主要策略便是帮助患者重新构建新的认知结构，让患者重新评价自己，重建对自己的信心，并且更改认为自己“不好”的认知。

2 Litz等构建的道德创伤治疗模式

Litz等将认知行为疗法应用于道德创伤事件之中，提出了改进型的治疗策略，包括建立联系、治疗前的准备和教育、重塑暴露经历、检测与重塑、与仁慈的道德权威对话、修复与宽恕、培养再建立新联系、长期努力计划[2]。治疗的步骤层层递进、环环相扣，比较贴合道德创伤的发生步骤，每个环节基本都有相应的策略，由刚开始的降低身体唤醒度、减少社会隔离、增加社会支持，逐步转向改变曲解的创伤认识，降低二次体验强度，最后达到重建新的道德指南的目标，这些既是治疗的推进顺序，亦是得到普遍承认的治疗原则[3]。同时，一种新型认知加工疗法也逐渐出现在人们的视野中，称为精神整合的认知加工疗法，主要使用忏悔、宽恕、补偿等精神概念及仪式去改变士兵的自我设限行为[4]。

2.1 建立联系

为了建立良好的信任与治疗关系，治疗师与患者之间需要做到相互尊敬、相互坦诚，而且治疗师必须无条件地接受，聆听受创者的困难，并且对道德冲突的事件无厌恶反感情绪，他们需要真诚地接受患者，同时必须从故事或患者身上找到治疗的关键与突破口。

2.2 准备与教育

这指的是对接受道德创伤治疗的准备及关于道德创伤相关知识的认知教育，也就是让患者知道什么是道德创伤，并认同道德创伤。道德创伤的治疗是一个医患协作的过程，为了治疗的顺利进行，受创者需要得到来自自身个体外的支持与理解，比如家人、朋友、社会等。同时治疗师是否能够从心理层面接近患者的伤痛对帮助患者获得健康生活是可能且至关重要的，在准备与再教育过程中，治疗师也需要保证在道德事件被共享的时候让患者不感到源于道德的压力。最重要的是，在这一阶段患者需要接受教育以学习道德创伤的影响和治疗方案的各要点。

2.3 重塑暴露经历

暴露指的是通过对特殊的令人痛苦的创伤经历进行实时的持续挖掘和揭露，以及时地消除有害的和不可宽恕的信念[5]。在整个暴露过程中，治疗师需要完全参与并直接鼓励、支持、帮助、激发、并诱导患者处置其特殊的痛苦因素。暴露疗法不但具有相当的灵活性，而且适用于各个时期，随着时间推移，如果患者能够充分揭露犯罪行为的全部思想、归因和含义，暴露将被简化甚至不必要，可以直接进入下一步。

2.4 检测和重塑

对创伤经历造成的个体影响进行一次指令性和格式化的检测。治疗师询问服役人员和退役老兵对于违规行为的归因，并探讨全局或特殊、稳定或不稳定、内在或外在等不同道德归因情况，同时帮助服役人员和新退役人员采取适宜的方式处置事件以便接受违规行为，促使受创者以一种新的方式看待世界与自我，思考事件的现实意义，而不是改变之前关于世界与自我何为善与公正的认识。

2.5 与仁慈的道德权威对话

促使患者与他心目中的道德权威(如父母、祖父母、老师等)进行一次关于发生了什么、这些对患者当前和未来计划有何影响的想象对话，或与感觉不能得到救赎的服役同伴进行一次关于自我做了什么(未做什么)及对其当前和未来计划有何影响的想象对话。在整个过程中，无论何时，治疗师应无条件地支持患者，并始终站在患者的立场上对整个对话过程加以合适的引导。

2.6 修复与宽恕

修复与宽恕其实并不是试图修复过去，而是与过去及其关联事物划一界限，对自己过去的违反道德准则的行为进行宽恕，自我内化，以便过去的错误行为不能限定现在和将来，这样能帮助道德创伤服役人员或退役老兵重塑价值，同时使其感觉他们是对社会有贡献的一员。

2.7 建立新联系

患者应当运用他们的治疗体验与他们生活中的重要人物建立或重新建立关联，以消除他们不值得拥有关爱的主导理念；同时提升他们与他人的关系，特别是与自我的关系。治疗师应当强烈鼓励患者寻求治疗之外积极的康复关系。患者也应给出一个在他们的生活世界中对其非常重要且对其生活有积极影响的人物列表，并排出序列和层级，渐近地或系统地接近各层级，并从每一事例中习得有益的和促进生长的知识。治疗师应当在患者产生再联系的过程中尽可能地去指导他们如何交流，甚至可以建立起一种精神对话。

2.8 长期计划

治疗师应专门评估患者当前的价值和目标。换句话说，根据患者的价值，从长远的角度分析他们对自己和他们所在乎的他人有何期待，以此为基础为他们提供更加长远的计划，从而保证患者的未来朝向积极的方向不断发展。

3 贴近我军的治疗模式构想

中国人民解放军是一支全心全意为人民服务的军队，有着自己的独特信仰力量，即对共产主义的崇高信仰与追求，这与宗教信仰有着本质上的区别，可以尝试建立起这样一种信仰与道德创伤治疗的联系，并将信仰的力量加入道德创伤的治疗之中。而在善与恶、公正与不公正等基本道德层面，各国军队军人的道德情感，道德创伤症状也有着一定的趋同性，从这些方面，可以综合考虑借鉴国外现行的适用于道德创伤的认知行为疗法，并结合我军军情形成属于中国军队的一套道德创伤治疗方式。而治疗师这一角色在我军并未有过先例，所以道德创伤治疗与预防需要部队政治教导员和一名甚至多名心理咨询师共同完成，形成一个道德创伤治疗小组，其中，政治教导员更倾向于作为信仰的代表，类似于道德权威的角色，辅助进行治疗；而心理咨询师则是在其中主要起着引导作用，可承担治疗师的角色。

3.1 治疗的基础——建立联系并形成互帮互助小组

道德创伤是个体行为违反了个人和社会的强烈的价值观，受创伤的士兵将面临行为与观念的不协调所带来的不适，并且需要承受社会谴责、责难等预期的重任。对不适的尝试性协调行为会在士兵的心理历程中引发情感混乱和痛苦，而这些也将形成负罪感、愤怒、内疚、羞耻、蔑视、厌恶等负面道德情感，从而导致自己远离社会，疏于他人。基于此，政治教导员应当积极主动与患者建立联系，以平时的思想交流为基础获得与患者进一步的信任，并将部队心理咨询师引入治疗过程中，形成良好的治疗关系。良好治疗关系的建立对话语表达的要求也是极高的，治疗小组必须做到鼓励患者袒露真实的想法，且无条件地接受患者的想法，同时应想好如何容忍患者行为并真诚接受患者。

一旦良好的治疗关系确认，治疗小组可以尝试建立互帮互助小组，它能让道德创伤者脱离原有环境而进驻到一个有利于康复的环境之中，具有相似经历的官兵能够互相接纳、互相包容，可结为互帮互助小组，从而能够在后期的治疗过程中引导受创者袒露自己，将自己道德创伤产生的根源暴露给治疗小组，并更好地去治疗[6]。与此同时，治疗小组应当关注道德创伤患者是否有形成道德创伤共同体从而阻滞道德创伤治疗的倾向，时刻加以调整，并不断尝试去融入创伤者的集体之中，去理解他们，这是防止道德创伤共同体形成的关键所在。与此同时，互帮互助小组的受创人员不宜过多，受创人员的基数越大，互帮互助小组的复杂程度相应会大大增加，治疗小组的引导难度会不断地放大，这样也会使道德创伤共同体形成的概率大大增加，导致治疗的失败。

3.2 治疗的保证——治疗前的准备与沟通

在道德创伤治疗前，患者必须知情，了解自己将要接受有关道德创伤的治疗。这需要心理咨询师具备这样一种能力，即让患者充分认识到道德创伤的形成过程，道德创伤所表现的症状和对将来生活的影响，以及详细的治疗计划或行为模型。从而获取患者的信任，消除患者将来可能在治疗过程中所产生的抵触情绪，这样也能够使患者更加重视治疗，在整个过程中，政治教导员需要配合心理咨询师对患者加以疏导。在这一阶段，良好的沟通能力能够使后期治疗得到患者更多更稳定的配合。

3.3 治疗的关键——通过适应性披露明确道德归因

在整个治疗过程中，道德创伤源的暴露是极为重要的，治疗小组需要全程参与并鼓励诱导患者暴露自己所受创伤的根源，互帮互助小组在这个层面能够起到很好的鼓励作用，通过多次的暴露或是仅仅通过叙事性的暴露使患者的内心活动展现在治疗小组的面前，而暴露的目的也是让治疗小组能够掌握道德创伤患者的创伤源头以及让患者能够直面自身的情感体验，为自我宽恕打下良好的基础。一旦通过暴露掌握了患者创伤的根源，我们可以引导患者重建一个新的叙事体验，明确自己创伤的归因类型，并将归因引导向积极的方向。在这个过程中，治疗小组可以(以心理咨询师为主)尝试使受创者理解战争中的生理、心理、社会的关系，即在紧张的氛围以及极端的生活环境包绕下的战场上，士兵往往会因为周遭的环境从一个全新的角度看待杀戮等正常情况下的非道德事件，战场环境下的士兵往往会因为环境的极端而会做出错误的判断，与此同时缺乏一个正确的导向作用，士兵往往会赋予自己的“非道德”行为一定的合理性，作战行为也往往会偏激。所以对于道德创伤患者来说，他们也亟须理解这一点，从而将自己的道德归因导向较为积极的一面，此时治疗小组所需做的便是适应性的暴露患者的创伤源，并加以适时的导向。对于道德创伤患者来说，羞愧与内疚等负面道德情感是道德创伤的主要形成因素也是其不可分割的组成部分，而且一些日常性的触发式线索都能勾起幸存者的创伤经历，这往往会经常性的加强道德创伤的症状，也就是我们通常所说的二次体验。然而二次体验与治疗小组所诱导的适应性披露有所不同，适应性暴露是为了让治疗小组能够更好地掌握患者道德创伤的根源，从而能够更好地去调整治疗小组方案，而二次体验是充斥在患者日常生活中的非道德事件记忆的闪回现象，而它往往是令人厌恶的，并且通常是患者个人独自面对。二次体验极可能削弱和动摇受创者的自尊，并且降低受创者自我价值认同感和对即将面对的未来的无助感。但从相反方向来看，二次体验也可能为患者的自我宽恕行为提供机会，它能够提醒个体针对内在冲突而采取相应的补救措施。如果个体能够适应经历并将事件归因为特殊的、不稳定的和外在的方式，使他们对自己的非道德实践有更好的道德归因，这将会极大地影响道德创伤服役人员和退役老兵在心理、生理、社会等各方面的结果体现，其归因积极与否也将影响道德事件的转化走向，所以来自治疗小组的引导在这一过程中起的是举足轻重的作用。

3.4 治疗的核心——道德修复及自我宽恕

对于前文所提到的道德修复，以及与之相关的自我宽恕，这是整个治疗过程的核心，在这一过程中，我们可以借鉴正念疗法中的一些内容，同时我们可以适当的引入像静坐冥想、身体意识和瑜伽等减压方式来促进道德创伤的修复进程[7]。在这个过程中，治疗小组也应当尽量的加大道德创伤患者与外界的交流，使他们获得一定的社会支持，不管是来自亲人、朋友还是来自社会舆论，同时也能够为道德创伤患者痊愈后尽快适应社会生活打下坚实的基础，这对患者来说是至关重要的。军队可通过让患者休假为其提供良好的社会支持环境。另一方面治疗小组应时刻鼓励患者参加慈善、社会公益等为他人服务的活动，这可以达到一种类似于补偿的效果，能够使患者减轻自己的罪恶感，并从活动中获得相当的自我价值认同感，从而促进道德创伤的修复与自我宽恕，并尽量使患者以积极的道德情感去面对未来的生活，比如同情、感动和自信[8]。治疗小组也可以通过引导患者与道德权威进行谈话(对于我军官兵来说，道德权威必须具有坚定的共产主义信仰和共产主义追求，治疗小组中的政治教导员可在一定程度上担任这一角色，另外部队前辈、战斗英雄或患者绝对信任的身边人也可担任这一角色)，并在此前提下逐渐接受、承认并且原谅自己，并在此基础上鼓励患者利用赔礼道歉和补偿行为两种方式使患者重建自己的道德形象，这两种做法能够使患者更关注于未来的积极行为，而不是沉浸于过去的痛苦之中。

3.5 治疗的目标——自我价值认同及重建

通过之前的服务或者是补偿行为，道德创伤患者能够从中获得一定的自我价值的认同感，在这一阶段，治疗小组尽量鼓励患者尝试性地走出互帮互助小组的“温柔乡”，尝试去真正的与外界建立直接的联系，并使他们始终相信互帮互助小组永远存在且无条件支持他们。通过不断增强与社会的联系，患者的自我价值认同感会不断增强，给予自己比较正面的自我价值认可。当然这需要相当的社会支持，治疗小组应当在患者走向社会之前尽力做好社会工作，包括患者的家属，患者工作单位等，为患者提供一个良好的自我价值感重构的环境。新一代“四有”革命军人理想信念也能够对受创士兵的自我价值感重构有重要作用，“四有”精神的培养往往能很大程度的提升士兵应对道德创伤冲击的抵抗力，有灵魂、有本事、有血性、有品德，这些四有要素对于信仰体系的重建和自我价值认同都有着很好的促进作用。除了“四有”军人精神的培养，我军也可以通过举办缅怀先烈等类型的活动使受创者认同自身价值，从而进行重构，促进恢复。

4 操作流程简要构想

步骤一：以聊天的形式或者问卷的形式了解患者的道德创伤的根源所在，掌握造成其道德冲突最为严重的创伤事件，后续治疗步骤以此为突破口进行；并通过深入交流获得患者在信仰、道德观念等方面受到的伤害，并以此分析患者道德创伤的形成过程，即创伤是如何违反了他们的良心并造成了道德上的痛苦。

步骤二：根据患者的道德创伤事件将患者大致分组，相似的道德创伤源患者可以以两到三人为一组形成一个道德创伤互帮互助小组。

步骤三：让患者了解自己将要接受的有关道德创伤治疗过程，同时为道德创伤患者提供一个详细的治疗计划或行为模型，并获取患者的信任，消除患者将来可能在治疗过程中所产生的抵触情绪。

步骤四：鼓励患者在互帮互助小组中展现自己的道德创伤的事件，并尽量使他们能够充分交流，这可以以讲演的形式，对于那些不太愿意当众展示自己道德事件的患者可以采取文字的形式展现，以循序渐进的方式将患者的道德创伤暴露出来，治疗小组也可以提议患者每次交流过后以日记的形式记录下自己的心理变化，并适宜地获取阅读的权利以掌握患者的病情转归情况。当患者能够较坦然接受自己的道德创伤事件时，治疗小组可视情况扩大患者的创伤事件暴露程度。

步骤五：引导患者与党组织、领导、父母及患者信任的其他人等进行谈话，并在此前提下逐渐接受、承认并且原谅自己。

步骤六：鼓励患者利用赔礼道歉和补偿行为两种方式使患者重建自己的道德形象，并在此过程中穿插静坐冥想、身体意识和瑜伽等减压方式来促进道德创伤的修复进程，赔礼道歉和补偿行为可以采取公益服务、慈善活动等回报社会的形式实施。

步骤七：鼓励患者尝试性地脱离互帮互助小组，尝试去真正的与外界建立直接的联系，并使他们始终相信互帮互助小组永远存在且无条件支持他们，治疗小组应当在患者走向社会之前尽力做好社会工作，包括患者的家庭、工作单位等，为患者提供一个良好的自我价值感重构的环境，直至患者能够正常融入社会的工作、生活、学习，并时常保持与患者的联系，随时关注患者的情况。

5 结语

根据国外的认知行为治疗小组法，本文提出了一种适用我军的认知行为治疗模式，这种新模式还仅仅是一个大体的框架，还有很多工作需要进一步细化，治疗也要更加贴合我军现实情况。因此，对于我军的道德创伤治疗模式的探究还需要很长的一段路要走，不仅仅需要长期的理论探究，还需要大量的实验数据支撑，通过理论与实验数据的结合分析才能够得到更为切合我军道德创伤治疗需求的治疗小组法。虽然我军的道德创伤治疗模式探究现在还仅仅处于起步阶段，不过治疗模式的探究成功将会给我军带来重大的意义。