长期照护保险筹资法律制度研究

武 萍，朱旭峰

（辽宁大学 法学院，辽宁 沈阳 110036）

国家统计局的统计数据显示，截至2018年底，我国人口总数为13.95亿人[1]。计算得出，15岁以下的人口数量占总人口数量的17.8%，16-59岁的人口数量占总人口数量的64.3%，60岁及以上的人口数量占总人口数量的17.9%，其中65岁及以上的人口数量占总人口数量的11.9%，并预计将在2030年达到18%，在2050年预计升至33%。据测算，预计2050年我国失能失智老人数量将达到上亿人。我国对于失能失智老人的照护费用在2010年已达到1 243亿元，预计2046年，我国失能失智老人所需的照护费用将达到18 446亿元，其中医疗照护服务费用占21%，日常照护所需费用占55%。同时，作为劳动年龄人口的16-59岁人口的数量相比2017年减少了827万人。老年人口数量占总人口数量的比重不断攀升与劳动年龄人口数量的大幅下降可看出人口老龄化的程度仍在继续加深。人口老龄化所造成的老年人口数量的增多，特别是高龄老人和失能失智老人数量的大幅增多使社会对于长期照护保险的需求激增。为更好地应对老龄化挑战和解决社会需求，2017年3月，通过颁布《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》开启对于长期照护保险制度的实践。

一、长期照护保险筹资的实践现状

长期照护保险作为我国一项新的社会保险险种，从2016年《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》下发后，这一项新的保险就受到社会广泛关注[2]。长期照护保险是老年人因失能、失智等原因无法料理自己的生活起居，需要专业照护机构进行照护或在家接受照护人员的专业照护，对在此期间产生的费用给予补偿的保险。随着老年人出现身体功能衰退、智力退化等问题导致他们失去自理能力，但专业照护机构或聘请专业照护人员对收入来源不足的失能失智老年人而言在经济上必然难以负担。长期照护保险不同于失能收入保险中被保险人因失能而获得的补偿，其保障项目主要包括对被保险人的衣食住行等提供照护的费用。如何保障失能失智老年人在失去生活自理能力的情况下能够得到有效的、长期的照护服务是长期照护保险制度的主要功能和意义。长期照护保险基金的筹集是长期照护保险得以运行和发展的前提条件和物质基础。我国长期照护保险各试点地区贯彻《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》所规定的“以收定支、收支平衡、略有结余”的筹资原则，分别制定了与当地经济社会发展水平和社会保障水平相适应的筹资机制[3]。

在此以安庆、苏州和长春三个试点城市为例，分别代表现有的15个试点城市的筹资实践现状。主要表现为以下四个方面：第一，在筹资主体上，15个试点城市均采用多元化的筹资主体，但不同的试点城市在对于多元化筹资主体的设置上仍存在差异。第二，筹资渠道方面，分为以安庆为代表的定额筹资渠道，即制定筹资数额但不区分参保人的类型。以苏州为代表的试点城市采用比例筹资渠道，即以居民社保费用、个人可支配收入或工资为基数，设置缴费比例的方式筹集长期照护保险基金。比例筹资渠道可综合考虑地区经济发展水平，尽可能减轻被保险人负担，但缴费比例难以统一。以长春为代表的混合筹资渠道，该种筹资渠道将区分参保人类型，分别采取不同的筹资标准并以居民社保费用、个人可支配收入或工资为基数按比例筹集基金。混合筹资渠道充分考虑被保险人实际情况和地方经济发展水平，最大程度上维护了地方和被保险人的利益。但由于该渠道较为繁琐，易产生筹资纠纷，不利于统一管理和实行。第三，在筹资方式上，各试点城市长期照护保险的筹资渠道与筹资方式参照了现有基本医疗保险的基金筹集方式。通过对长期照护保险试点地区筹资实践现状的资料整理，可分为以安庆、苏州和长春为代表的三种不同的筹资方式。第四，筹资标准，大多数试点城市主要运用个人缴费、从职工或居民医保统筹基金及个人账户结余中划转和财政补助三种方式进行筹资，若筹资标准过高，势必对财政、单位及个人造成压力。若筹资标准过低，将影响长期照护保险的可持续发展及其保障水平，同时也将对保险的预期效果和被保险人的获得感造成消极影响。应以筹资渠道为前提，制定符合地区实际情况的可持续性筹资标准，从而使长期照护保险具备切实可行的保障能力。部分试点城市筹资机制的实践现状如表1。

表1 部分试点城市长期照护保险筹资实践现状

二、长期照护保险筹资的法制困境

我国对于长期照护保险法律制度的建设仍处于前期探索阶段，实践时间短，缺乏制度经验，目前尚未建立关于长期照护保险的法律法规。荷兰作为世界上最早创立长期照护保险法律制度的国家，早在20世纪60年代就开始了对于长期照护保险法制建设的探索，在1967年颁布长期照护相关法案——《特别医疗支出法案》（The Exceptionnal Medical Expenses Act，荷兰语中简称AWBZ）。1995年，德国颁布《护理保险法》，以立法的方式保障长期照护保险的迅速实施。日本在本国的长期照护保险制度实施之前，于1997年颁布《介护保险法》，正是由于《介护保险法》的强制性和保护性促进了日本长期照护保险的发展和推广[4]。韩国也已于2007年颁布《老年人长期护理保险法》，以推进长期照护保险制度的落实。对于长期照护保险的发展，尤其对于长期照护保险的筹资而言，缺乏应有的保护性和强制性。而保险资金的筹集作为长期照护保险建设的基础，法律制度建设的缺失势必影响长期照护保险的发展和推广。我国长期照护保险筹资目前所面临的法制困境主要体现在以下三个方面。

第一，立法保障缺失和顶层设计缺位造成筹资合法性困境。从目前各地试点情况可发现，在长期照护保险的实践过程中，由于立法缺失和顶层设计缺位所引起的“政出多门”等现象导致长期照护保险基金筹资机制无法统一、基金管理和运行混乱。缺乏法律法规的强制保障，发展仅仅依靠政府通过行政力量推进使长期照护保险基金筹集欠缺规范化和合法性保障，也始终难以落实被保险人缴费的合法性依据。目前始终未能明确和统一筹资主体和筹资机制，而要使长期照护保险制度化和规范化，最行之有效的方法就是尽快完善长期照护保险的立法。顶层设计不健全使长期照护保险的基金筹集缺乏稳固的基础，保险基金得不到科学合理的运营和管理，从而使长期照护保险无法得到可持续性的资金供给，顶层设计缺位所造成的碎片化政策将会对长期照护保险筹资带来一系列的风险。我国亟待通过建立健全长期照护保险相关法律法规并完善顶层设计，对相关法律制度做出明确具体的规定，从而使长期照护保险筹资更加规范化和制度化。

第二，长期照护保险非强制性参保倒逼被保险人逆向选择。长期照护保险中逆向选择是指高风险的被保险人得以参保长期照护保险，而低风险的被保险人则被滞留在长期照护保险之外，这使得长期照护保险无法惠及所有有需要的群体，长期照护保险的保障能力和抗风险能力将大幅下降。非强制性参保原则虽然可以维护长期照护保险被保险人的自主权，但长期照护需求随着我国人口老龄化快速发展特别是失能失智老年人数量的急剧增加，已经从早期的个人风险转化为社会风险，人们对于长期照护保险的需求也从个人需求逐渐上升为社会需求。长期照护保险从非强制性参保过渡为全民参保将有效缓解保险基金筹集的风险和保险基金的运营压力。实行长期照护保险强制性全民参保后，也将有利于建立统一的筹资标准和筹资方式，并将对我国未来的老年人基本照护保障服务的开展奠定基础。

第三，长期照护保险筹资决策机制与法律监督薄弱。决策机制是进行筹资过程的前提，正确进行决策，才能保证筹资的合理性。良好的决策机制对于确保基金来源的稳定性和可持续性具有重要作用。长期照护保险筹资的决策机制不仅包括筹资制度的制定及相关政策的指导，还包括国家财政资金的支持。我国经济社会发展水平与西方发达国家相比还存在较大差距，国家财政的预算有限，政府筹资决策机制也因此受到限制。政府决策机制具体表现在制定一套科学的、合理的、高效的筹资制度，并对被保险人进行长期照护所需要的资金承担筹资责任，建立健全政府决策为主、企业和个人决策为辅，各自承担相应的决策责任基础。同时，对于筹资的法律监督较为匮乏。法律监督主体是国家行政机关、审判机关及其授权的相关机构，完善法律监督方式将能够合理引导长期照护保险筹资主体树立合法筹资的意识，以法律为准绳开展自我监督。

三、长期照护保险筹资的法律制度构想

（一）明确筹资主体及其权利义务

长期照护保险筹资的法制建构，首先需要明确的是长期照护保险基金筹资的筹资主体。筹资主体是指根据相关法律法规的规定，具备长期照护保险基金筹资权力的主体。根据目前我国试点城市的实践经验并结合域外发达国家的相关经验，建议明确以政府、企业和个人三方协同的长期照护保险筹资主体。在政府方面，虽然长期照护保险具备社会共济的福利属性，但三方协同的筹资主体中政府并没有义务负担全部责任，也应当避免因承担的部分过多而导致“泛福利化”倾向。在企业方面，《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第23条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”[5]因此，可在参照现有其他保险的相关法律法规的基础上加强对于企业履行长期照护保险筹资义务的法律监督，同时也应对于因企业未能履行筹资义务后产生的后果提供相应的法律保障。在个人方面，参保机制上可借鉴德国和日本等国家长期照护保险制度建设的相关经验，逐渐从目前试点地区原有的非强制性参保机制向强制性全民参保机制过度。并可借鉴德国的筹资经验，要求40至65岁的被保险人与医保共同缴费，而65岁以上的被保险人通过其养老金账户进行缴费。《社会保险法》第4条规定：“中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费，有权查询缴费记录、个人权益记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。”[5]在长期照护保险筹资过程中，筹资主体在保险基金筹资法制建构中享有的权利和所要承担的义务同样需要厘定。参照《社会保险法》中其他保险的相关内容可明确长期照护保险筹资主体的权利是可按照相关法律法规征收长期照护保险费的权利。长期照护保险筹资主体的义务主要有：按照相关法律法规按时并足额征收长期照护保险费的义务；定期向社会公布长期照护保险基金运营、结余和收益现状以及参保现状的义务；定期告知企业和个人长期照护保险费缴费情况并提供相关咨询服务的义务；给付被保险人长期照护保险待遇的义务。在明确了政府、企业和个人三方协同的筹资主体及其权利义务后，也可适当结合其他资金来源，尽可能拓宽筹资渠道。

（二）设置动态化调整的缴费率水平

《社会保险法》第3条规定：“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。”[5]因此，长期照护保险筹资为适应社会经济发展水平并考虑长期照护保险被保险人的参保负担，应根据社会经济水平的变化设置动态化调整的缴费率水平。长期照护保险筹资设置动态化调整的缴费率水平首先需要明确我国长期照护保险制度的基本运营模式，日本于1997年12月颁布《长期照护保险法》及《长期照护保险法实施令》，对政府独揽长期照护保险的运营模式进行了改革，逐步向社会力量进行部分授权。2006年，日本进一步修订了长期照护保险制度的相关法规，开始委托专业照护机构进行预防给付服务，建立了预防为主的地区照护服务制度。目前，适合我国的长期照护保险运营模式可在借鉴域外经验的基础上，设立政府主导下的专业照护机构运营的模式。长期照护保险制度由政府主导建立，实际运营由政府委托专业照护机构进行，这样既能发挥政府在长期照护保险政策推行等方面的引导优势，又能发挥专业照护机构的运营优势，有利于保障长期照护保险的运营方向，提高运营效率并降低成本。在该运营模式下，政府需要根据长期照护保险的实际运营情况，结合社会经济的发展水平并与我国医疗需求情况和人口结构变化情况相适应，本着科学和法治的基本原则，设置动态化调整的缴费率水平。并且应遵循两大筹资平衡机制，一是收支平衡机制，失去了收支平衡机制的驱动，长期照护保险的筹资就难以正常运行。长期照护保险基金收入大于支出会加重缴费企业和个人的经济负担，制约社会经济发展。长期照护保险基金收入小于支出则会导致给付不及时或给付量不足，降低长期照护保险的保障质量，影响被保险人的正常生活。二是综合平衡机制，即筹资要考虑综合平衡以支撑经济社会的全面和可持续发展。长期照护保险筹资是一个动态的过程，涉及多个环节及关键点，应坚持以不影响最终实现财务的整体平衡为基本原则。政府应对于长期照护保险的基金运营和收支进行实时关注，从而可对缴费率水平实行相应调节，并且通过立法的方式明确长期照护保险筹资的增资周期，对该动态化调整机制给予法律保障，使长期照护保险筹资得以规范化、科学化和公开化。同时根据域外经验，政府可设置长期照护保险的储备金，用以基金调剂。

（三）强化筹资协调机制的国家责任

长期照护保险筹资过程中，政府对于筹资协调机制应加以重视。强化国家责任，正确认识政府在完善长期照护保险筹资协调机制中的作用，对于长期照护保险筹资的制度建设有着极其重要的作用。长期照护保险筹资，一方面需要建立与其他社会保险制度之间的筹资协调机制，和其他社会保险制度之间做好筹资管理配套、相关政策衔接和筹资机制协同。长期照护保险与其他社会保险的筹资协调机制主要体现在筹资渠道方面，如在与基本医疗保险制度进行筹资协调时，重在建立独立的长期照护保险筹资渠道和专门账户，逐渐改变从基本医疗保险基金中划转部分资金用于长期照护保险的问题[6]。另一方面，要协调长期照护保险发展过程中的自身关系，有效地进行长期照护保险筹资，首先是需要建立实际长期照护保险需求与潜在长期照护保险需求的协调机制。随着我国人口年龄结构的恶化和失能失智老人数量的大幅增加，我国对长期照护保险的潜在需求非常大，但实际需求却不如人意。如何协调潜在需求与实际需求的矛盾，成为政府在建设长期照护保险制度中迫切需要解决的问题。其次是社会供给与多样需要的协调机制。《中华人民共和国老年人权益保障法》（以下简称《老年人权益保障法》）第6条规定：“各级人民政府应当将老龄事业纳入国民经济和社会发展规划，将老龄事业经费列入财政预算，建立稳定的经费保障机制，并鼓励社会各方面投入，使老龄事业与经济、社会协调发展。国务院制定国家老龄事业发展规划。县级以上地方人民政府根据国家老龄事业发展规划，制定本行政区域的老龄事业发展规划和年度计划。县级以上人民政府负责老龄工作的机构，负责组织、协调、指导、督促有关部门做好老年人权益保障工作。”[7]我国老龄事业发展尚不充分，随着人口老龄化趋势的加快，人们对于应对老龄化相关产品的需求逐渐增多。从2005年开始，国内部分保险公司相继推出长期照护保险产品。和国外长期照护保险产品相比，国内提供长期照护保险产品的保险公司数量较少，推出的长期照护保险产品的种类单一且同质化严重。而目前消费者对长期照护保险产品的需要日益多样化，由此而出现了社会供给单一与需要多样的矛盾。正确协调以上二者的矛盾，是促进长期照护保险筹资顺利开展的关键，同时也有利于老龄事业的协调发展。

（四）建立筹资评估反馈机制与法律救济

构建科学合理的筹资评估反馈机制与法律救济是维护长期照护保险筹资效率和质量的重要制度性安排。长期照护保险筹资评估机制的建立，一方面必须要厘清评估的主体和对象以及评估方法，并确定长期照护保险筹资评估指标权重；另一方面，要遵循科学评估的基本原则，包括定性与定量结合的原则、评估的科学性原则、价值管理原则等。目前，长期照护保险筹资评估机制并不完善，相应地对评估结果的反馈机制也有待完善。一般来说，筹资反馈机制包括以下三个子系统：一是以被保险人为主体的反馈子系统；二是以企业为主体的反馈子系统；三是以筹资管理部门为主体的反馈子系统。其中以被保险人为主体的反馈子系统和以企业为主体的反馈子系统是筹资反馈的基础系统，为筹资管理部门或长期照护保险管理部门的决策提供直接信息来源。以筹资管理部门为主体的反馈子系统覆盖面更广，把握的信息更全面，对长期照护保险管理部门的决策指导意义较强。在建立反馈机制时，既利用以被保险人为主体的反馈子系统和以企业为主体的反馈子系统的优势，建立以二者为主体的反馈机制，又要运用以筹资管理部门为主体的反馈子系统的优势进行完善和补充。现有法律法规中仅有对老年人维护其合法权益的法律援助，对长期照护保险纠纷，特别是长期照护保险筹资中产生的纠纷处理和法律救济仍是空白。建立科学合理的法律救济有助于正确反映筹资政策的效果，有利于及时发现筹资过程中的问题并予以纠正。对于在构建筹资评估反馈机制的过程中可能出现的筹资争议，建议首先以行政复议的方式为主，建立简易、便捷且高效的筹资纠纷解决流程。由于现阶段长期照护保险的立法保障和顶层设计欠缺，缺乏与长期照护保险相关的法律法规，因而当筹资争议产生时，被保险人难以通过诉讼的方式获取法律救济。行政机关作为长期照护保险筹资的主要管理决策机关，更加熟悉相关政策和程序，在处理保险筹资争议中明显行政复议比司法判决更为便捷有效。其次在司法实践中由于长期照护保险覆盖面扩大，因筹资引起的纠纷随之增多。我国可借鉴德国设立社会法院为特别行政法院，用于“负责审理以保障社会基本权利为中心之公法上法律争议事件”[8]。设立社会保障专门法庭用以解决社会保险相关争议，有助于高效解决日益增多的社会保障纠纷，也将有利于为长期照护保险中被保险人的合法权益提供司法保障。

（五）完善保险基金的法律监督制度

长期照护保险筹资可以说是长期照护保险制度得以实施的起点，是相关责任主体相联系的纽带，参照《社会保险法》中对于社会保险监督的内容，长期照护保险的筹资监督机制作为长期照护保险筹资过程的必要前提，建立健全筹资的法律监督机制是我国现阶段长期照护保险得以顺利运行的当务之急。目前，我国长期照护保险筹资暴露出一系列的问题，如筹资主体划分不清晰、筹资渠道单一、保险费征缴率较低、监管乏力等。出现这些问题的原因除了制度设计存在问题外，还有管理方面的原因。缺乏客观的筹资监督机制是管理制度存在缺陷的重要表现。长期照护保险筹资的监督机制主要包括两个方面：首先是运营管理监督，监督主体是对筹资进行直接管理的职能部门，如人力资源社会保障部门、发改委、财政部门等。监督范围即本部门所管理的项目。其主要内容涵盖四个方面：一是筹资责任监管。政府是长期照护保险筹资的主导者，政府毋庸置疑就负有筹资的主要责任[9]。此外，个人和企业在筹资过程中也负有相应的责任，科学合理的区别和控制筹资主体各自的责任是筹资顺利进行的保障。二是筹资渠道监管。即通过什么方式进行筹资，其中商业长期照护保险筹资渠道主要是投保人，社会长期照护保险筹资渠道主要是国家财政。筹资渠道监管就是要通过确定基金筹集的渠道，既保证基本覆盖，又满足个性需求。三是筹资水平监管。即在明确筹资责任的基础上，在能够有效弥补成本的前提下，确定一个合理的筹资水平，以实现筹资目标。我国不同地区经济社会发展的水平不同，监管不仅要考虑以上基础和前提，还要考虑所在地区的经济社会发展水平。四是筹资模式监管。目前的筹资模式主要有现收现付模式、完全累积模式和部分累积模式，三种模式各有优劣。筹资模式监管的关键是要结合本地区实际情况进行动态选择，以达到最佳效果。运营管理监督的目标是通过对与筹资活动相关的环节进行职能性管理，保证筹资顺利开展，监督方式主要是行政管理方式。其次，除了运营管理监督外，还应有审计监督。审计监督包括内部审计监督、社会审计监督和国家审计监督。现阶段在长期照护保险审计专业监督中，主导是国家审计监督，基础是内部审计监督，社会审计监督是重要的组成部分。

（六）创立照护者津贴与照护积累制度

1976年，英国推出照顾者津贴，随着津贴涵盖范围扩大，英国颁布《2002年社会保障修订（照顾者津贴）规例》（Social Security Amendment（Carer’s Allowance）Regulations 2002）为其照顾者津贴提供法律基础。1980年，芬兰部分城市试行非正式照顾者津贴，并于2005年颁布《2005年非正式照顾者支援法》（Support for Informal Carers Act 2005）将照顾者津贴制度正规化并全国强制实施。德国是世界上首个立法实施社会保障制度的国家，2018年9月通过并于2019年1月实施关于改善照护人员待遇的法律草案，用以缓解德国照护人员短缺的压力。《老年人权益保障法》第47条规定：“国家建立健全养老服务人才培养、使用、评价和激励制度，依法规范用工，促进从业人员劳动报酬合理增长，发展专职、兼职和志愿者相结合的养老服务队伍。国家鼓励高等学校、中等职业学校和职业培训机构设置相关专业或者培训项目，培养养老服务专业人才。”[7]在长期照护保险中，三方主体分别为保险人、被保险人及照护服务提供者。作为法律关系中的主体之一，照护者相较于同属于照护服务提供者范畴的专业照护机构而言更加匮乏。针对长期照护保险中照护者的待遇补贴不足是制约我国扩大照护人员数量的主要因素。我国长期照护保险发展中所面临照护人员不足的问题，可参照域外经验在保险筹资中充分考虑到照护者津贴的部分，由政府出资设立专门基金对专业照护人员进行补贴和激励，并通过完善法律法规保障照护者的相关权益。目前，我国专业照护人员的数量相当匮乏，若只执着于专业照护人员的招募和培训势必难以尽快缓解这一压力并且将带来更大的筹资风险。因而政府应适当着力于建立新的照护人员招募机制，拓宽照护人员的招募渠道。在德国，18周岁以上的公民在经过相关培训后可以申请对老年人提供无偿的照护服务。所提供的照护时间由社区或相关机构进行记录并且用于未来照护服务提供者本人的照护服务时间积累。该项计划有效缓解了德国照护人员短缺的现状，我国可创立相应的“照护积累制度”，在德国这一计划的基础上加入照护者津贴补助，即让提供无偿照护服务的义工在照护时间积累和获得津贴补助中自由选择，从而激励更多的人通过参加专业培训后加入照护者队伍，在缓解目前我国照护人员短缺压力的同时也可适当缓解长期照护保险的筹资压力。