基于培养中医临床思维的中医四诊实训课程教学初探

王庆学 柴艺汇 陈云志 吴大梅 李 军

贵州中医药大学， 贵州 贵阳 550025

中医临床思维贯穿于中医临床活动的始终，是医家感性认识与理性认识、理论知识与临床实践之间相互转换的隐性思考过程[1]。在临床学习中，正确的临床思维对于医学理论的实践应用能起到良好的引导作用，是连接理论与实践的桥梁[2]。唐代孙思邈在《千金翼方》中提到：“医者意也，善于用意即为良医”指的就是行医治病，贵在思维[3]。因此，中医临床思维必须从医学生接触临床之前开始培养，并将其设定为学习的首先目标，倘若在基础课程阶段未能形成科学的认识及思维方式，后续再想进行修正将极为困难，毕竟思维具有潜移默化、深远持久之特性[4]，所以构建系统的中医临床思维十分重要。

中医四诊实训课程是中医基础与临床的关键桥梁学科之一，旨在帮助学生通过“望”、“闻”、“问”、“切”等方式判断患者病情及预后情况，对于培养医学生的中医临床思维具有较为重要的战略意义[5]。中医临床诊疗的手段是四诊合参，但是“望闻问切”不是书本上知识的堆砌，四诊基本技能训练强调操作的规范、全面、准确，是面对临床患者时收集病情资料的基本技能[6]。因此如何通过中医四诊构建临床思维，是不断探索和思考的问题。鉴于此，文章拟从教学现状、教学方法、教学模式、评价体系及教师队伍建设等方面着手，探讨基于中医临床思维培养的中医四诊实训课程教学。

1 中医四诊实训课程的现状

中医四诊实训课程在我校以往的教学工作中，因受限于实验场地及设备等限制，大多数老师仍采用传统的说教式展开课程教学，重视理论轻实践等现象时常发生[7]。此类教学方法一定程度上保证了教学工作的顺利开展，多数学生均能较好的掌握教学大纲所要求的主要内容，但遗憾的是，对于中医临床思维的培养却是极为匮乏，知其然而不知其所以然的同学大有人在，学了却难以灵活使用等现象在医院实习过程中时常发生，仅有少数同学具备理论联系实际的能力[8]。故从中医四诊实训课程入手加强医学生中医临床思维培养尤为重要。

2 中医四诊实训课程教学方法的完善

中医四诊实训课程知识体系与中医诊断学一脉相承，主要按照望诊、闻诊、问诊、切诊的顺序展开实践教学，因其贴近生活，学生对于听懂这门课程并不具有任何难度[9]。传统的授课过程中，教师习惯花更多的时间介绍单个诊法，对于四诊合参的内容则时常一笔带过，导致四诊之间缺乏系统的整体联系，因此重建中医四诊实训教学方法尤为必要。不仅要求学生掌握不同诊疗方法，更要熟练运用四诊合参。这样才能避免学生陷入知识点的片面孤立，从而培养学生灵活运用四诊知识的能力，帮助建立中医临床思维。

3 中医四诊实训课程教学模式的探索

3.1 运用虚拟仿真结合临床案例开展中医四诊实训课程 鉴于目前临床教学资源紧张，利用模拟训练，在训练学生四诊基本技能和临床辨证综合能力方面能够取得较好的教学效果[10]。信息技术的快速发展，为仿真模拟器走入中医四诊实训课程提供了可能[11-12]。借助人工智能中的图像识别算法，可将在临床中采集到的舌象、面象、分泌物图片等样本依次分类并逐一展示给学生观看，从感官上加深对望诊相关要点的理解。通过声音模拟装置，辨别生理及病理情况下患者的语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、叹息、喷嚏、肠鸣等重要信息，加深对闻诊相关要点的理解。引入标准化病人，采用分类训练、情景演练等方式，帮助学生充分理解掌握问诊中的“抓住重点、全面询问”与“边问边辨、问辨结合”。发挥中医脉象模型器的固有优势，绘制更加浅显易懂的脉波示意图，从触觉及视觉两个方面充分提升学生对于不同脉象的理解。在强化四诊综合运用训练中，选择适当的复杂病例，采用以问题为导向的教学方法(PBL)结合案例教学法可较好地实现教学目标[13-14]。也可以选择适当复杂的临床经典案例，合理设计，将学生分组，从一个需要解决的问题开始，需要学生团队自主查阅大量课外资料，交叉学习不同学科的知识，选择多种方法解决问题，同时可将已有的知识技能进行归纳整理[15-16]。对知识进行更为深刻的思考，最终达到去伪存真，分析综合，判断推理，准确辩证，培养中医临床思维之目的。

3.2 将诵读引入中医四诊实训课程 中医四诊实训是一门重点培养学生动手能力的课程，但这并不意味着教师就可以弱化甚至抛弃理论教学[17]。张文龙等[18]认为必须加强中医传统文化和中医经典的教学，才能更好的培养中医学生的临床思维。在日常教学中，因为中医理论知识的晦涩难懂，很多同学对知识理解的深度和广度不够，影响四诊实训中对临床辨证的整体观。因此，如何夯实中医理论知识便显得尤为重要。在该课程中引入个人诵读、团队诵读及课堂诵读等形式，既加深了学生对于相关知识要点的理解，保证实训教学的课程质量，还在一定程度上营造良好的中医学习氛围，为后续中医临床思维的培养奠定扎实的理论基础。

3.3 将中医药文化影视与中医四诊实训相结合 他山之石可以攻玉，时下很多热播影视作品在潜移默化中对大家认识中医、学习中医起了推波助澜的作用，使中医为更多的人群所熟知、所认可。考虑到影视作品对中医临床思维独特的塑造作用，教研室通常将将这部分任务巧妙的转移到课后进行完成[19]。例如，通过鼓励学生在课后观看医学连续剧《老中医》，在了解中医文化传承的背后，充分感悟“孟河医派”传人翁泉海高尚的医德及精湛的医术，以批判性的眼光寻找影视剧中四诊运用不当之处，予以思考和完善，达到寓教于乐目的。

3.4 将思维导图绘制与中医四诊实训相结合 思维导图与人类大脑处理各类事务的方式高度吻合，可以将许多枯燥且抽象的术语名词，通过多维曲线的方式形成一张张具有较强组织层级的彩色图片，是培养中医临床思维的关键一步[20-21]。在教学过程中可从望、闻、问、切四个方面着手，将诊断过程中所需要注意的各类要点，依据重要程度选择不同颜色在图中进行展示，以提纲挈领的方式帮助学生掌握四诊实训的相关要点，提升中医临床思维之能力。

3.5 将微信小程序打卡与中医四诊实训相结合 微信小程序打卡式教学以其独特的便利性已广泛应用于数学、英语、护理等学科的课后学习之中[22]。根据中医四诊实训课程的相关特点，可利用打卡式教学方法，改善课程知识点过多，学生难以记忆的难题。通过线上工具督导同学每周的相关学习任务，做到学习及时、完成准时，达到知识碎片化的积累，以量变求质变。

4 教学评价体系的调整

课程教学评价对于课程教学工作起着指挥棒的作用，过往单纯的实践考试考核方式难以适应面向中医临床思维培养的中医四诊实训课程教学需要[23-24]。为了全面评价教学效果，需调整传统考核评价方式，采用多元化考核方法展开考评：①中医四诊实践技能考试(占比40%左右)：重在考核综合四诊合参的能力；②诵读成果展示(占比15%)：重在考核四诊合参相关理论知识积累；③中医药文化影视赏析(占比15%))：重在考核以批判性思维发现影视剧中四诊运用是否得当的能力；④思维导图绘制(占比15%)：重在考核对中医四诊基本概念的记忆；⑤微信打卡的日常表现(占比15%)：重在通过教学终末评价体系鼓励学生课后按时复习。总之，通过调整教学评价重心及教学评价维度，有助于培养学生的学习乐趣，促进了中医临床思维的构建。

5 教学队伍建设的思考

基于培养中医临床思维的中医四诊实训课程教学对教师队伍提出了更高的要求，不仅需要具备扎实的中医诊断学功底，还需要具有广博的中医内外科学理论知识及丰富的中医临床经验[25]。因此，教研室一方面积极组织青年教师开展集体备课、参与示范教学、参加或观摩校内外各种形式的讲课比赛等学习形式，对授课的技巧及知识点进行沟通交流，确保教学的深度及广度。并每年安排教师完成一定要求的临床跟诊，撰写临床跟诊心得，不断完善自己的临床知识；另一方面组织教师有规划的外出培训，不断汲取新思想、新理念，掌握较为前沿教育教学模式，不断推进和完善教学课程体系改革。同时要善于运用各类新型医学教学工具及仿真模拟器，以确保面向中医临床思维培养教学工作不断深入。

6 小结

综上，将中医临床思维培养与中医四诊实训课程相结合，既是提升实训教学质量的必然要求，也是学生进行临床学习的保障所在。因此，教研室在今后的教学工作中，对该课程进一步做出深入的优化，努力探索出适合中医临床思维培养的课程教学模式。坚持具体问题具体分析，既不走固守成规的老路，也需保留传统中医教学特色。各种教学方法各有其优点与缺点，教师应科学规划，交叉灵活使用不同的教学方法，不仅能够多方面的激发学生的自觉性和主动性，也可以更合理地辅助安排教学内容，由浅入深，层层剖析，以培养学生临床诊断的辨证思路，也为今后进一步的深入学习打下坚实的基础。