陈莹教授从瘀论治崩漏临证经验

刘惜墨 陈莹

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032； 2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

崩漏是指非行经期间阴道大量出血或持续淋漓不断，前者称为 “崩中”或 “经崩”，后者称为“漏下”或 “经漏”[1]。因二者发病机理相同，故临床上常见崩、漏交替转化，致使该病缠绵日久，难以痊愈。崩漏为妇科之常见病、多发病，且病势缠绵难愈，患病日久，可致青春期及更年期女性贫血，育龄期女性更因无规则排卵而难以自然受孕，因此本病严重影响各年龄段女性的身心健康和工作生活。中医妇科临床将无排卵性功能失调性子宫出血归属于“崩漏病”范畴[2],西医临床常采用药物去氧孕烯炔雌醇片进行治疗，但若长期使用，易引发不良反应，影响患者持续用药治疗。陈莹教授结合前人理论及自身多年临床经验，形成特有的诊疗思路与理论，且该诊疗方法临床疗效极佳。现将陈莹教授治疗崩漏的思路简述如下，以飨同道。

1 病因病机关键在“瘀”

关于崩漏之病因病机，历代医家多有论述。《素问·阴阳别论》记载“阴虚阳搏谓之崩”，最早阐述了阴虚阳盛以致血热妄行的病因病机。宋朝时众医家观点虽有所发散，但仍比较统一，大多认为崩漏病因病机应为冲任不固，无以制约经血。明清时期对崩漏病机认识深刻，阐述详细，内容丰富，条理清晰。综上所述，其病因病机大致概括为血热、血瘀、脾虚、肾虚4种[4]。然《血证论》中指出：“出血何根，瘀血即其根也。”《妇人大全良方》言：“血崩乃经脉错乱……便有结瘀之血，凝成窠臼。”而《普济方·妇人诸疾门》更是明确指出：“崩而淋漓不断，血瘀于内也。”陈莹教授结合前人观点及多年临床经验，认为血瘀是崩漏病因病机之关键。 脾为气血生化之源，脾胃虚弱可致气滞血瘀；血热煎熬营血，血液粘稠，运行迟缓，易致血瘀；肾阳虚衰，无力鼓舞全身津液，气化与运行乏力，易致血瘀。故无论是脾虚、血热还是肾虚，皆可导致血瘀或由血瘀转化而来，而致冲任不固，发为本病。各病因看似各不相同，实则都与血瘀密不可分。现代医学认为，出血和凝血共同组成“血瘀”[4]。崩漏所下之血既为离经之血，则其本身亦为瘀血。且有临床研究表明，功能性子宫出血患者的血粘度显著增高，血流处于粘聚状态[5]，从侧面说明血瘀贯穿该疾病之始终。

2 分期治疗从瘀论治

陈莹教授认为崩漏一病应根据患者就诊情况之不同，采取不同的治疗方案，本着急则治其标，缓则治其本之基本原则，以血瘀这一病理因素为主要治疗目标，对崩漏患者以通因通用及治崩三法进行分期论治。

2.1 出血期 崩漏治疗原则为急则治其标，陈莹教授认为若患者已失血致贫血状态，应当遵循此原则以迅速止血为最主要目标，若患者尚未贫血，无论是病程较短，出血量少，淋漓不尽，还是病程日久，血量较大，出血期都应通因通用、将体内离经之瘀血尽数排除后才能真正做到止血调经。《备急千金要方》有言：“瘀血占据血室，而致血不归经。”故若不先祛瘀血，所生之新血仍将为离经之瘀血，自然无法病愈。阴道流血量少者，必先以活血祛瘀之法，待瘀血尽祛再益气固冲止血。血量多者则可活血与固冲二法同时进行，以防活血后血量骤然增多，患者难以耐受。

陈莹教授活血多以血府逐瘀方随证加减配合三七粉，方中桃红二药破血化瘀为君；牛膝作为引经药又可引血下行，有助瘀血迅速排出，并且能够与赤芍、川芎共同活血化瘀止痛；当归、地黄活血养血，与其他活血药配合使用，使祛瘀尽除，而不伤阴血；桔梗、麸炒枳壳一升一降，配合柴胡疏肝解郁，共同理气行滞之行血，甘草调和诸药，全方共奏活血化瘀止痛之功效。三七粉性味甘温微苦，入肝、胃经，具有止血、散瘀定痛、止血活血之效，配合汤药增强活血之效力。

固冲调经则以其自拟之益气摄血固冲汤随证加减。方药组成：熟地黄25 g，黄芪25 g，白术30 g，白芍20 g，炙甘草10 g，柴胡15 g，茜草15 g，藕节15 g，山萸肉25 g，仙鹤草15 g，桑叶10 g，棕榈炭15 g，牡蛎35 g，龙骨30 g，海螵蛸25 g。其中芪术二药合为君药，益气健脾以摄血；熟地黄滋补肝肾精血；山萸肉、白芍味酸性收涩，既可助芪术止血，又可同熟地黄滋阴；再加用龙牡、棕榈炭增强止血之力；然而不可一味固涩止血，要配合活血化瘀药排净瘀血而安新血，故配合海螵蛸、茜草活血化瘀止血；气能行血，故还需加用柴胡疏肝解郁，调畅气机，与活血化瘀药共同达到行血不留瘀之疗效；崩漏患者失血日久，极易生虚热，故选用藕节、桑叶、仙鹤草共奏凉血止血之功效；炙甘草健脾调和诸药，全方补益肝、脾、肾三脏，固冲摄血以止血。若患者失眠多梦，可加酸枣仁、柏子仁宁心安神；若患者口渴喜饮、小便短赤、大便秘结，可去黄芪、白术、柴胡等补益升提之品，加黄芩、生地黄清热凉血；若患者手足欠温、平素畏寒小便清长、大便溏，可加用炮姜、艾叶等补肾阳药温经止血；若患者平素乏力、少气懒言，可加白扁豆、升麻、党参等药益气升提；若患者晨起口苦、经前乳胀、情绪易怒，可加郁金、合欢花疏肝解郁。

2.2 止血期 止血期应辨证论治，尤其重视补益肝补肾三脏，“复旧”以扶本善后，才能从根本上治疗崩漏，达到调经之目的。而后的2～3次月经期仍建议患者于经期1～3日口服血府逐瘀方加减(瘀血较重者可加服其他活血止血药如三七粉)，助瘀血完全祛除。

3 验案举隅

患者邢某，女，19岁，否认性生活史，2019年4月26日于门诊就诊。主诉：月经不规律3个月，阴道不规则出血11天。现病史：14岁初潮，平素月经规律，周期28～30 d，6～7 d血净，伴痛经。自述近3个月无明显诱因出现月经欠规律，月经时有提前，时有错后，末次月经：2019年4月5日，4月16日阴道少量流血持续至今，色淡暗，有血块，无腹痛，自觉手足欠温，纳寐可，小便可，大便溏。舌色暗质稍厚边有齿痕，苔白，脉细弦。妇科彩超拒查。诊断：崩漏。处方：①血府逐瘀方加茯苓12 g，泽泻10 g。9剂，水煎服。②独一味胶囊(康县独一味生物制药有限公司，国药准字：Z10970053，0.3 g/粒×12粒/板×3板/盒)5盒，5粒/次，2次/d，口服。③固冲汤加茯苓12 g，泽泻10 g，乌药10 g，炮姜10 g。14剂，水煎服。

二诊(2019年5月21日)：服药后4天血止，现血止22天。舌体淡暗略胖大边有齿痕苔薄白，脉沉细。处方：①补肾化痰方加黄芪15 g，党参10 g，三棱8 g，莪术8 g。14剂，水煎服(嘱患者经期停药)。②嘱患者口服血府逐瘀方至月经期经血无血块时，待服完固冲汤后继服此药至下次经期经血无血块时。③嘱患者于经血无血块时继服前方(固冲汤加减方)。

三诊(2019年7月9日)：前次月经5月21日至5月26日，末次月经：6月15日至6月21日，量色可，加少量血块，经期腹痛明显，纳寐可，二便调。舌质稍红边有齿痕，苔白微腻，脉细略弦。处方：①经痛宁减巴戟天、菟丝子，加连翘10 g，丹参10 g，蒲公英15 g，生牡蛎30 g。7剂，水煎服(嘱患者与血府逐瘀方同服至经血没有血块)。②补肾化痰方减益母草、苍术，加黄芪15 g，白芍15 g，党参15 g,海螵蛸25 g，生龙牡各25 g，山萸肉20 g，连翘10 g，丹参10 g。14剂，水煎服。③麒麟丸(广东太安堂药业股份有限公司，国药准字：Z10930034,90 g/瓶)3盒，6 g/次，2次/d,口服(嘱患者与补肾化痰方同服)。

3个月后电话随访患者，患者自述停药后崩漏未复发。

按语：患者以“阴道不规则出血11天”为主诉，否认性生活史，结合近3个月月经欠规律病史，中医诊断为崩漏。月经量少、色暗有血块，舌色暗均为血瘀之征象。陈师在出血期善用独一味胶囊、血府逐瘀方一类活血化癖药，先尽除患者体内离经之血，再配合固冲汤止血。待完全血止后可服用自拟补肾化痰汤固本善后、调和冲任，至经前再予经痛宁配合麒麟丸，补肾活血，温经止痛，待下次月经期再次活血固冲，如此调理至第3个月经周期，患者瘀血尽除而新血得安，得以建立自身正常月经周期。

4 小结

治病必求于本，陈莹教授从瘀论治，抓住病机关键，通因通用，因势利导，使出血期患者快速止血，而后分期论治，精准辨证施治，帮助患者建立自身月经周期，可以从根本上解决崩漏易复发的问题，使其复发率有效降低，改善患者的生活质量。