基于福利多元理论的医养结合养老服务的发展现状

田雨同 张艳 王荣华 余自娟 李宏洁 杜灿灿 赵敬

(郑州大学护理与健康学院，河南 郑州 450001)

随着社会人口结构的改变，老龄化与空巢化、高龄化、慢病化、失能化五化并进趋势明显〔1〕。2018年国家统计局发布的数据显示我国60岁及以上老年人口已达到2.41亿，占总人口比重的17.3%〔2〕，预测到 2050 年，60 岁及以上人口占总人口比重将超过25.0%，我国将迈入高龄老龄化国家行列〔3〕，并且截至2015年，我国失能、半失能老年人口数量约为4 063万人，占老年人口的18.3%，预测到2020年将达到4 200万〔4〕。随着老年人对医疗卫生服务及生活照料需求的不断增加，养老和医疗问题已成为个人、家庭和社会面临的重大难题，而医养结合养老模式可能成为缓解该难题的创新性模式。医养结合能够有效解决养老机构医养分离的现象，切实做到“有病治病、无病疗养”，缓解老人就医难、大医院老人“押床”等现象，使医疗资源利用率最大化〔5〕。目前医养结合养老模式仍处于试点运行状态，还有许多问题亟待探讨，而福利多元理论作为我国养老模式的理论基础在其发展中起着指导作用。本文就从福利多元理论的国家(政府)、市场(经济)、家庭、医养结合养老机构四个福利主体出发，探讨多元供给主体在医养结合养老模式发展中现存的问题，并提出针对性的措施。

1 福利多元理论的发展现状

福利多元理论最早是由罗斯(Rose，1986)于20世纪70年代提出来的，于20世纪90年代末期被西方学者比较系统的传入到中国学术界，作为中国福利制度建设的理论基础，近年来被逐步应用于养老服务、居家养老等诸多方面，作为养老模式建立的理论基础不断推动着我国养老产业的发展〔6〕。有学者认为社会福利来源于三个部门：家庭、市场和国家，这三个部门在社会中提供的福利总和构成了社会总福利，用公式表示为：TWS=H+W+S，TWS指代社会总福利，H指代家庭提供的福利，M指代市场提供的福利，S指代国家提供的福利〔7〕。之后伊瓦斯(Evers，1988)、偶尔森(Olsson，1993)、约翰逊(Johnson，1987，1999)和吉尔伯特(Gilbert，1998)、纽伯格(Neubourg，2000)等学者在罗斯研究的基础上不断地深化，逐步建立了福利三角分析范式、福利四边形分析范式、福利五元概念等，并且福利主体不断更换，在原有的家庭、市场和国家的基础上增加了民间社会，更加注重志愿组织这一社会福利来源，对福利多元理论的认识和实践上更加深化〔8〕。福利多元主义在“医养结合”养老模式中的体现是医疗机构、养老机构相互合作，政府、社区、家庭相互协作配合，尊重老年人真正的需求，以老人为中心，实现全社会多部门参与的养老服务〔9〕。

2 医养结合养老模式的发展现状

2.1医养结合养老模式的发展历程 医养结合养老已成为当今世界诸多国家和地区广泛采用的一种养老服务模式，最早出现于20 世纪70 年代的英国〔3〕。“医养结合”最早是2005年由郭东等〔10〕提出的，是为了满足我国特殊的养老需求所提出的一种新的养老机制。2013 年，国务院针对我国人口老龄化问题颁布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》中，首次对医养结合养老模式的概念进行了界定〔11〕；2015年，国务院常务会议审议通过了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，明确支持养老机构开展医疗服务，鼓励执业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业，提出到2017年要初步建立医养结合的政策体系〔12〕；并且2018年9月，国务院办公厅印发的《完善促进消费体制机制实施方案(2018-2020年)》也明确指出要推动医养结合，研究出台医养结合机构服务和管理指南，深入开展长期护理保险试点。截止目前，医养结合养老服务经历了孕育、萌芽、推进、发展4个时期，通过“规划-探索-制定目标和任务-试点-政策支持”等工作的落实，医养结合养老服务的政策体系逐渐构建起来，目前医养结合养老模式已进入全国试运行阶段，已选出两批共90个国家级医养结合试点城市。

2.2医养结合养老模式的内涵 “医养结合”是指医疗资源与包括社会养老机构、社区老年照护中心、居家养老照护服务体系在内的养老资源有机结合、相互促进的功能性、整合性服务体系，集生活照料、精神慰藉、文化娱乐等养老服务及具备一定专业水平的健康检查、医疗保健、疾病诊治、临终关怀等医疗照护服务为一体的新型养老服务模式〔13〕。通过机构内设、签约合作等方式实现医养资源的结合，旨在使“医”和“养”有机的结合在一起，缓解我国医养分离严重的现象，提升养老机构的医疗水平，增进老人的健康水准，提高养老机构老人的健康、参与、保障水平〔14〕。医养结合养老有医养互通、医养共存、养中有医、医中有养、一医多养及一养多医等多种模式，而目前最常用的是医中有养模式、养中有医模式、医养合作共建模式3种，并创新提出了医养结合网络模式及居家医养结合模式〔15〕。此外，还有将中医药特色融入养老服务之中，建设中医药医养结合养老服务模式，如北京、河北、福建等试点城市。

2.3医养结合养老模式的应用现状

2.3.1医中有养模式 医中有养模式是指在医院内建立养老中心、老人康复病房等，为老人提供医、护、养一体化服务。但通常是二级公立医院、受企业效益影响的职工医院通过引入私人资本开展医养结合项目，如通过引入公私部门合作伙伴关系开展二级公立医院医养结合〔16〕，具有代表性是重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心，是重庆医科大学附属第一医院投资兴建，全国第一家大型公立医院主办的养老机构，集养生文化、康复理疗、医疗护理、休闲娱乐等功能为一体的〔17〕。此外云南省开远市将国有企业改制后闲置的医疗资源转型成养老机构。这种模式不仅盘活了国有企业的厂矿医院，又满足了社会养老健康需求，使老年人得到生活照料、文化娱乐的同时，又获得了医疗保健、康复锻炼等服务。如国电小龙潭电厂医院“温馨家苑养老服务中心”等〔18〕。还有河北省邯郸市曲周县中医院作为河北省医养结合养老模式的首次实践，斥资建立了托老大楼，为老人提供专业化和全面性的包括康复护理和养老照护在内的医疗救治，开展的五年多时间以来，让老人享受到了稳定期护理、健康期管理、疾病治疗、临终关怀等服务〔19〕。

2.3.2养中有医模式 养中有医模式就是养老机构按国家医疗机构的标准设立满足该院养老需求的床位数量，配备专业医护团队，根据不同规模设置内外科、康复科、放射科、化验室、药房等科室，从而形成兼具养老、医疗、康复、长期护理等多功能为一体的医养结合养老机构〔20〕。如“北京一福”、“北京双井恭和苑”在原先的养老机构的基础上内设二级甲等老年病医院或社区卫生服务中心，以合理的价格、优美的环境、规范的医疗制度取得了较好的反响〔21〕。而作为河北省第一家医养结合养老院，刘贵芳医养结合爱心敬老院以公益性的性质运行，为满足要求的乡村孤寡老人、特困老人、五保户提供“医养结合”服务〔19〕。此外，武汉市中心医院与江岸区社会福利院整合现有资源，在福利院内设立 50 张国家一级医院标准床位，同时设有康复科、门诊科、中医科、化验科等配套业务科室，并按照常见病、多发病、康复护理对病房进行详细的划分，形成了专业团队进行专业治理的可行模式，如失智老年人管理者中心、临终关怀病房等〔22〕。还有山西省养老公寓在公寓内设置医务科，为老人提供医养一体化服务，入驻初期为老人建立一份完整的健康档案，定期进行检查和护理，还请专业人士定期在公寓内进行讲座，实时为老人答疑解惑，其次还为老人提供专业化、个性化的中医治疗及餐饮服务，在提高老人生活质量方面取得较好的效果〔23〕。

2.3.3医养合作共建模式 医养合作共建模式是最常见的医养结合养老模式，即医疗机构与养老机构签署合作协议，医院通过绿色通道等形式为养老机构提供疾病诊治、知识培训等，满足老人的就医需求，而养老机构作为医院的院外病房，为出院老人提供了康复场所〔20〕。王仲教授也认为医养结合就应该是专业的医疗机构跟专业的养老机构合作，从功能上真正做到全面衔接，强强联合实现双赢〔24〕。如河北的燕达金色年华健康康复养护中心〔25〕、燕郊的健康城〔26〕等，并逐渐形成了京津冀公共服务协同发展的“燕达模式”，有效地分流了京津冀地区就医、养老的压力〔27〕。此外，南京国悦颐养服务中心、杭州西湖福利中心、南京向阳福利院等通过与附近的医院签订合作协议，医院为养老院老人开通绿色通道，提供预约就诊、健康体检、保健咨询、医疗巡诊、急诊急救等服务，同时每周医院也派医生前去查房，为老人建立健康档案并进行医嘱管理，均已取得了较好的成效〔28〕。

3 对医养结合养老服务实践的福利多元审视及完善

3.1优化政府职能，完善体制机制及相关法律法规 我国医养结合的制度安排是一种行政分割的多头管理体制，管理“部门化”和政策“碎片化”现象使得医养无法有效的结合〔29〕。并且目前政府还未建立针对医养结合养老模式的法律法规，无法很好的界定老人的安全职责及医护职业人员的责任，医生护士多点执业、养老机构坐诊等事宜尚缺乏法律制度的保护〔30,31〕。故政府应加强顶层设计，深入推进医养结合，在法制保障方面，政府应制定相关法律法规明确医养结合各福利主体的职责及义务，促进医生护士多点执业、家庭医生签约、双向转诊、绿色通道等服务向医养结合机构内融合〔32〕。在管理机制方面，设置医养结合服务统筹管理机构，打破行政管理部门分割所致的行政事务分裂的局面，将各个医养结合资源管理部门的信息有效的交叉和精准整合，推进相关医养结合部门的信息沟通与协作〔33〕。在服务供给方面，政府应明确规定服务的等级、内容及费用支付机制等，确保医养结合服务开展的法制化，政府也应定期对医疗部门或者养老机构进行评价考核，增加考核制度，剔除不符合要求标准的医养结合养老机构〔34〕，切实保障老人的利益，提高老人对养老机构的满意度，增加其居住体验，并不断提升医养结合养老机构的服务水平，为切实推进医养结合养老模式提供保障。

3.2建立完善的医疗保险制度 医疗保险政策是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，只能报销医养结合中的医疗部分，不能负担生活护理和养老服务等项目〔35〕。并且我国健康保险也不提供养老服务，且多数商业保险公司不愿意为60岁及65岁以上的老人投保〔36〕。故政府应整合医疗保险体系，让医疗保险入驻医养结合机构，适当降低医保申请门槛、扩大报销范围并提高报销比例，为医养结合服务体系提供支持〔37〕。同时可鼓励商业保险涉足，开拓商业健康保险发展的空间，激发保险经济的活力〔38〕。也可以激发社会资源进入医养结合领域的动力，促进社会力量积极参与医养结合服务，寻找第三方平台注入资金，在竞争中降低医疗成本，减少家庭的养老花费。

其次，可深入开展长期护理保险，长期护理保险制度的制定使得老人在“老有所养”和“病有所医”的基础上实现“护有所保”，全国目前已有15个运行试点，并且运行结果显示其切实减轻了失能、半失能老人个人及家庭的经济和事务性负担，使老人的长期护理需求得到了保障〔39〕，但在资格认定、确定支付待遇和覆盖人群等方面有一定局限性，需进一步探讨〔40〕。

3.3建立多元化的医养结合服务体系 随着互联网、物联网、云平台等的出现，信息技术逐渐渗透并应用于养老机构，互联网+养老、智慧养老、远程照护等养老模式应运而生，为我国医养结合养老产业发展带来了新的契机，但目前还处于试运行阶段，仍有许多问题亟待解决改善。如可构建医养结合的健康养老云服务平台，实现各养老服务单元间的信息融合及整合供给，提高养老服务资源的利用效率〔41〕。同时养老机构内可使用信息系统及可穿戴设备，实时监测老人的生理指标及各化验指标变化，护士根据数据变化情况实时调整护理措施，为老人提供个体化的人性护理服务〔42〕。同时可建设多元化的养老服务供给网络，积极鼓励社会力量创办非营利性医养结合机构，2018年9月，国务院办公厅印发的《完善促进消费体制机制实施方案(2018-2020年)》也指出要取消养老机构设立许可，建立养老机构分类管理制度，加快推进公办养老机构转制为企业或开展公建民营，建立健全养老领域公建民营相关规范〔43〕。如可在医养结合机构内引入物业服务企业，企业提供社工，社工负责接送老人看病、陪老人做相应检查等，解决老人看病难的问题〔44〕。

3.4提升养老机构医务人员专业水平 医养结合养老服务是一项专业化服务，需要不同专业层次、规范化培训的专业护理人员，而目前专业医护人才匮乏、照护人员服务水平有限、专业照护人才培养体系缺乏等现象严重〔45〕。并且养老院老人多病共存现象突出，病种常常横跨多个科室，需要医生精通全科医学，但是目前我国全科医学还没有发展起来，全科医生缺乏〔46〕。故机构可从内部培训、加强教育、外部引进等多渠道来提升医务人员专业水平。首先可建立起针对在职养老护理人员的继续教育和培训体系，制定系统性、阶段性的专业素养培训计划，积极探索“医、养、教”一体化的模式〔47〕，同时也要尽快完善医养结合专业服务人员的薪酬和职称制度改革，建立起有效的薪酬激励机制和畅通职业发展及晋升渠道，为护理人员提供“五险一金”的缴纳，提高护理人员的社会地位，留住护理人才，维持护理队伍的稳定〔48〕。其次，各高校可建立医养结合型人才培养体系，如签署定向生就业协议等，鼓励医护毕业生去基层养老机构工作。此外，可通过家庭医生签约、医生护士多点执业、共享护士等形式实现外部医护专业人才的引进，同时也要加大对全科医生的培训和引进力度，满足老人患多病的就医需求〔49〕。

4 小 结

综上所述，医养结合养老模式在我国正处于试运行阶段，国家也出台了相应政策、制度促进医养结合的发展，并已取得了相应的成效。但是从“福利多元”的视角看，国家(政府)、市场(经济)、家庭、医养结合养老机构等福利主体在医养结合养老模式发展中仍存在许多问题，国家、政府及机构应提出针对性的措施，充分发挥各福利主体方多元化互补的优势，不断推进我国医养结合养老服务产业的发展。