韩捷通补兼施法治疗克罗恩病特色探析
2020-01-15牛锦锦
牛锦锦,袁 媛,韩 捷△
(1. 河南中医药大学,郑州 450000;2. 河南中医药大学第一附属医院,郑州 450000)
克罗恩病是炎症性肠病的一种,病因与基因、免疫、环境相关[1],主要临床表现为腹痛、腹泻,多伴有发热等全身症状以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜溃疡等肠外损害,给病人带来巨大痛苦[2]。我国尚缺乏大样本的流行病学调查研究,但随着诊疗技术不断进步,目前CT、核磁等诊疗手段对明确诊断有重要价值[3-4]。据报道,本病发病率有逐年增加趋势[5-6],目前西医主要采用糖皮质激素诱导缓解,以抗生素、益生菌辅助治疗,以免疫抑制剂、生物制剂(抗TNF-α单克隆抗体等)、粪菌移植及造血干细胞移植诱导并维持缓解[7];手术治疗具有一定作用,但治标不治本[8-9]。近年来,中医药对于本病的研究也不断深入。韩捷教授在长期的临床实践中,形成了对克罗恩病中医病因病机及治疗方面的独到见解,早期以“通”立法,中后期以“补”为要,通补兼施,治疗本病取得良好疗效,现分述如下。
1 克罗恩病宜分期诊断
韩捷根据疾病阶段及临床特点进行分期诊断,认为克罗恩病早期可诊断为“腹痛”“肛痈”“肠痈”。腹痛反复伴有腹泻、赤白脓血属于“泄泻”或“痢疾”范畴,病情进展出现腹部包块或肠道梗阻诊为“积聚”“肠结”,病情发展后期出现各脏腑功能受损,导致气血津液亏虚、阴阳失调名为“虚劳”。
1.1 克罗恩病早期邪正交争,祛邪为要
1.1.1 克罗恩病早期病机为湿热邪毒壅滞肠中 克罗恩病早期阶段病机关键为湿邪内蕴、气血壅滞、湿热瘀毒、壅滞中焦,病理因素主要是湿、热、痰、瘀、毒等,其病机契合络病理论对于炎症性肠病的认识[10]。《医学衷中参西录·论痢证治法》中提到:“热毒侵入肠中肌肤,久至腐烂,亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也。[10]”又如《灵枢·痈疽》曰:“营卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏不得行,故热。大热不止,热胜;则肉腐,肉腐则为脓。”此时正处于发作期,若进一步发展至肠腑气机壅滞,迁延日久,血瘀内停,湿热壅盛,湿热灼伤血络,肉腐肉败则为“肠痈”;若肠络受损,传导失司,出现“痛、吐、胀、闭”则为“肠结”;如果气虚气滞无力推动水液运行,致水湿内停、泛滥肌肤则为“水肿”;水湿内停,聚而为饮,停于胸胁或肠腑则为“饮证”。
1.1.2 治宜“通因通用” 络病理论强调分期论治为诊治疾病的关键[11],这与韩捷对克罗恩病的认识不谋而合。克罗恩病早期阶段正邪交争剧烈,应以驱邪为要。韩捷采用“通因通用”的治法,包括通络法及通腑法,临床常用中药口服及中药灌肠法进行治疗。
韩捷认为克罗恩病早期阶段之“毒”,不外热毒、湿毒、湿热毒、瘀毒4种,且各致病毒邪之间相互夹杂、相互转化,并非独立致病,才形成了克罗恩病的复杂病机。湿滞日久,酿生热邪,湿夹热邪,则湿热熏蒸、壅滞肠间,即湿毒、热毒、湿热毒。加之与气血相搏结,气血瘀滞,瘀毒阻络,使肠道传导失司、毒邪留恋、耗伤正气发为瘀毒。毒邪入侵肠络及其他脏腑,产生腹痛、腹泻、脓血便等一系列肠腑症状,此外还可发生腹部包块、肠瘘、肛瘘等肠外表现。因此,克罗恩病早期阶段与络病的发病机理相符合,而克罗恩病从肠道纵深溃疡到肠瘘、肛瘘等并发症,直至全身反应演变,与络病理论的“久、瘀(痛)、顽、杂”的特点具有高度一致性。
根据多年临床经验,韩捷从中医辨证出发,结合络病的辨证和用药原则,抓住克罗恩病湿、热、瘀、毒等病机特点,应用“辛味之药疏通瘀滞”“虫类药物搜剔络脉”“藤类药品畅通络滞”等理论,在国内首先提出通络法治疗克罗恩病早期阶段,并获得满意结果。通络法用药以葛根芩连汤为基础方,加入当归、元胡、水蛭、地龙、络石藤、鸡血藤等药物。其中葛根属柔络法范畴;元胡、当归为辛散或辛润之品,属活络法范畴,切合“辛味之药疏通瘀滞”;水蛭、地龙属搜络法范畴,切合“以虫类药物搜剔络脉”;络石藤、鸡血藤属通络法范畴,正合“以藤类药品畅通络滞”,全方活血化瘀、搜风剔络的同时,兼以清热利湿。
中医灌肠疗法作用部位在大肠,为常用外治通腑法之一,其理论基础主要可从大肠的功能和手阳明大肠经与手太阴肺经相互络属的关系进行阐述。《素问·灵兰秘典论篇》中说: “大肠者,传道之官,变化出焉。”大肠具有传化糟粕、吸收部分水液的功能。大肠为传导之官,在病理状态下通过灌肠泄下可消除积滞、排泄热毒、引邪外出,起到治疗作用。将泻下药不经口服直接注入传导之官的大肠,可加速通腑祛邪之力。克罗恩病早期阶段患者以中药灌肠泻下袪积导滞,既不伤正又可直达病所,效果显著。由于肺与大肠通过经脉络属构成表里关系,现代研究已有证据支持在肠道微生态方面两者的密切关系[12],药物自大肠为机体吸收,通过经脉复归于肺,肺朝百脉,宣发肃降,将药物输布于五脏六腑四肢百骸,调和阴阳,防病治病,从而达到整体治疗作用。
韩捷在临床治疗克罗恩病的过程中,对于“肠结”阶段属湿热壅滞之腹痛者,独创三香排气饮治疗(木香6 g,藿香8 g,香附8 g),治以行气导滞、通腑泄热每获良效。对于属“三焦气涩,运掉不行,于是乎壅结于肠胃之间”,不属实证而属虚闭者,如《丹溪心法》所言:“如妄以峻利药逐之,则津液走,气血耗,虽暂通而即秘矣”[13],韩捷用黄芪生脉散合夏枯草汤加减,常用药物黄芪、党参、白术补益肺脾,使水有所主,水有所制;大量生白术健脾通便;火麻仁、郁李仁、玄参、麦冬滋阴养液,润肠通腑;枳壳宽肠下气,助便下行;生脉散益气养阴,兼顾心脉,夏枯草汤滋肾养肝兼顾血压,每获良效。
1.2 病久正虚邪恋,治以扶正固本
1.2.1 久病主要病机为脾肾亏虚 本病病期冗长,易于反复,病机亦随病情进展与并发症的不同而变化,临床以脾肾阳虚型患者多见。脾肾阳虚型患者发病之初亦可因感受湿热或饮食所伤、情志不畅等,痰、热、瘀、毒、湿等病理因素蕴结肠腑,与气血相搏结损伤血络,气凝血滞,血败肉腐而成此病。病初始为标实,但由于病证日久不愈,治疗迁延而致气血亏虚,脾气虚弱无以运化,痰湿积聚于肠内,进而正气大伤,脾阳虚衰,后天不足,损及肾阳。阴寒凝滞于肠内,则内镜下见肠黏膜鹅卵石样改变。本证或因素体较弱、禀赋不足、阳气不充、复感外邪而致邪从寒化,气血凝涩于肠壁脉络之间,无以荣养肌肉脂膜,而致肠内腐败溃烂则见肠黏膜溃疡形成。上述多种因素均可导致后天失养,耗气伤阳,脾阳不足不能充养肾阳,反之肾阳虚衰亦不能温补脾阳,终致脾肾阳气俱虚。《素问·阴阳应象大论篇》曰:“清气在下,则生飧泄。”本证一般由脾虚逐渐发展而成,肾虚致阴寒内生,关门不固,清浊不分,水谷混杂而下,故大便溏稀甚至滑泄不止,多见于克罗恩病慢性持续型患者。
1.2.2 治以类四神丸健脾补肾,扶正固本 克罗恩病患病日久,邪盛而正虚,病机根本为脾肾亏虚,临床症状反复、病程缠绵,应扶正祛邪,治以健脾补肾以固本。
久病的克罗恩病患者大多有腰酸膝软、四肢不温、畏寒喜暖、头晕乏力、贫血、舌淡胖之脾肾阳虚之象,若一味理气通络则易伤阳气,使脾肾更虚、气滞更甚,故治疗应“以补为通”。韩捷根据久病克罗恩病患者脾阳日久损及肾阳,终致脾肾阳虚的病机特点,若使用传统的“四神丸”用之过久恐有滋腻之弊,故独创“类四神丸”。方药组成主要有煨肉豆蔻、丁香、木香、木瓜。其中煨肉豆蔻为君药,具有温脾肾、涩肠止泻之效;丁香温中助阳散寒;木香理气和胃,调中止痛;木瓜疏肝化湿和胃。四药合用,脾肾同治,温补兼施,加以固涩,既能起到健脾补肾作用,又防滋腻碍胃之弊。若纳差者加焦三仙各15 g;若脓血多者加败酱草15 g;若脾虚明显者加黄芪15 g;若畏寒明显者加干姜10 g。
2 结语
克罗恩病作为临床疑难疾病,其病因及病机尚不完全明了,临床表现复杂多样,并发症严重,临床诊治难度大,疾病进展快,严重影响生活质量,给患者身心带来巨大损害。西医治疗存在诊疗费用高、副作用较大、手术后肠腑功能减退等问题,而中医则根据疾病每个阶段的病机辨证施治可获良效。韩捷治疗本病立足分期、分阶段,抓住各阶段的病机辨证论治、辨期论治。早期以“通”立法,中后期以“补”为要,通补兼施,使祛邪不伤正、扶正不助邪。应加强中西医在本病科研、治疗方面的交流与合作,争取早日攻克这一难治性疾病。