阳和汤加减治疗肛周脓肿、肛瘘临证体悟

云南省曲靖市第一人民医院, 云南 曲靖 655000

阳和汤源自《外科全生集》，是清代著名医家王洪绪所创之名方，治疗一切属“气血寒而毒凝”之阴疽[1]，为温经散寒法治疗阴疽的代表方。本方由熟地黄、鹿角胶、炮姜炭、肉桂、麻黄、白芥子、生甘草七味药物组成。具有温阳补血、散寒通滞之效。温阳与补血并用，祛痰与通络相伍，可使阳虚得补，营血痰滞得除。一般用于素体阳虚，营血不足，寒凝痰滞，痹阻肌肉、筋骨、血脉、关节、腠理所致的一切阴疽。

肛周脓肿，中医病名为肛痈，中医辨证多分为火毒蕴结证、热毒炽盛证、肛门湿热证、阴虚毒恋证、气血两虚证五型，分别以清泻实热、宣散郁结；消肿散结、活血祛瘀；清热祛湿；滋阴清热、祛湿解毒；补益气血法治疗。肛瘘，中医病名为肛漏，中医辨证多分为湿热下注、阴虚邪恋两型，分别治以清热利湿、养阴清热法。然笔者在临床中遇阳虚，血脉凝滞的阴寒证患者不在少数，运用阳和汤加减辨证治疗常获得满意疗效。现将案例两则介绍如下。

1 典型病例

1.1 肛痈 张某，男，58岁，2018年3月21日就诊。患者两年余前因肛周脓肿行手术治疗，此次再发2周，因不愿再做手术，选择静滴抗生素及口服中药治疗，现用药11天，疼痛减轻，但未愈，遂到笔者门诊就诊。刻下症见：肛门左侧时有轻微疼痛，排便时无加重，大便溏，无便血。精神尚，纳眠可。患者平素易疲劳，不喜寒凉饮食，大便常稀溏粘滞不畅。查体：肛门皮肤无破溃，肛门左侧较右侧稍隆起，皮色、肤温正常，轻微压痛，无波动感。舌质淡稍黯，苔白，脉沉细。西医诊断：肛周脓肿。中医诊断：肛痈，证属阳虚寒凝，痰浊瘀滞。治法：和阳解凝、化痰逐瘀。方用阳和汤合红藤败酱散加减。处方：熟地黄30g，鹿角胶20g(冲服)，炮姜10g，肉桂 10g，麻黄8g，白芥子15g，甘草10g，细辛10g，浙贝母15g，大血藤30g，败酱草30g，薏苡仁30g，赤芍30g，白芷15g。5剂，两日1剂，水煎服。

2018年3月30日复诊，患者诉无明显不适，疼痛消失，查体肛门左侧与右侧对称，余无异常。舌质淡稍黯，苔白，脉沉稍细。守前方再服4剂。

2018年4月7日三诊，患者无不适，查体无异常。舌质淡红，苔薄白，脉沉。为进一步巩固疗效，守原方再服3剂。嘱药服完后至痔瘘科复诊评估，2018年4月14日患者告知其至我院痔瘘科复诊检查已痊愈。随访1年半未复发。

按：《外科证治全书·痈疽治法统论》指出：“初起者，审其证而消之；成脓者，因其势而逐之；毒尽者，益其所不足而敛之，此治痈之大旨也。”《薛氏医案》中曰:“臀，膀胱经部分也，居小腹之后，此阴中之阴，其道远，其位僻，虽太阳多血，气运难及，血亦罕到，中年后尤虑此患。”本病多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿浊不化，湿热内生，热邪蕴结，下注大肠，毒阻经络，瘀血浊邪凝结，热盛肉腐成脓而为痈疽。因肺、脾、肾亏虚，湿热乘虚下注，积于肛门部，蕴而成痈也是一个重要原因。本案患者平素易疲劳，不喜寒凉饮食，大便常稀溏粘滞不畅，来诊之前已经静滴抗生素，服用清热祛湿、消肿散结之中药。患者本为素体阳虚之人，又屡用清热解毒之品及抗生素，戕伐脾阳肾阳，再结合舌脉象，可知患者病因病机为阳虚寒凝，痰浊瘀滞，局部湿热瘀血浊邪凝结。《外科证治全生集》论：“诸疽自陷者，乃气血虚寒凝滞所致。何能解其寒凝，阳和一转，则阴分凝结之毒，自能化解”。故治以阳和汤合红藤败酱散加减，共达和阳解凝、化痰逐瘀、清热利湿、活血散结之效。方中重用熟地黄补血生精填髓，扶正以祛邪；鹿角胶温肾助阳，益精养血；麻黄开其腠理，解散寒凝；肉桂补火助阳，散寒通经，助炮姜温振阳气，调畅气血，益火之源以消阴翳；白芥子消散皮里膜外之寒痰；薏苡仁、败酱草、浙贝母利湿破瘀排脓；佐以细辛、白芷扶助阳气，温化寒湿；赤芍活血化瘀，瘀血去则新血生；大血藤活血通络，败毒散瘀；甘草为使，解毒而调和诸药。全方共奏推陈致新、固本清源之功效。 患者服用本方后，脾肾之阳渐振，枢机运转，郁热透泄，寒瘀得化，气血得运，逐渐痊愈。

1.2 肛漏 唐某某，男，26岁，2019年6月4日因“肛内肿痛伴里急后重3天”住院行肛周脓肿一次性根治术(高位挂线)+对口引流术。术后形成肛瘘，予切开引流治疗，两个月后仍未痊愈，于2019年8月25日到我门诊就诊。刻下症见：瘘管外口部位不适，时感轻微疼痛，排便不畅，无流脓，易疲劳，纳可，常凌晨1点以后睡觉，睡眠质量欠佳。舌质淡，苔白，脉沉细。西医诊断：肛周直肠粘膜下脓肿。中医诊断：肛漏(阳虚寒凝，痰瘀壅滞)。治法：和阳解凝、宣壅生肌。方用阳和汤合黄芪内托散加减。处方：熟地黄30g，鹿角霜40g，炮姜10g，肉桂10g，麻黄10g，白芥子15g，甘草10g，黄芪30g，白术30g，皂角刺30g，大血藤30g，川芎12g，桃仁10g，细辛10g，白芷15g，土茯苓30g。6剂，两日1剂，水煎服，嘱勿晚睡。

2019年9月7日复诊，患者诉无明显不适，排便正常，精神可，睡觉时间提前至23时许，睡眠质量欠佳。舌脉同前。守前方再服6剂。嘱其服药后至痔瘘科复诊检查。

2019年9月20日三诊，患者无不适，睡眠较前改善。诉痔瘘科医师告知瘘管逐渐愈合。舌质淡红，苔薄白，脉稍弦细。处方调整为：熟地黄30g，鹿角霜30g，炮姜10g，肉桂10g，麻黄8g，白芥子12g，甘草10g，黄芪30g，白术30g，皂角刺30g，大血藤30g，川芎12g，桃仁10g，细辛10g，白芷15g，土茯苓30g。再服5剂。药服完后再至痔瘘科复诊检查。

2019年9月30日患者告知其至我院痔瘘科复诊检查已痊愈。随访5月未复发。

按：《诸病源候论·瘘病诸候》指出:“但瘘病之生，或因寒暑不调，故血气壅结所作，或由饱含乘节，狼鼠之精，入于府藏，毒流经脉，变化而生，皆能使血脉结聚，寒热相交，久则成脓而溃漏也。”《千金翼方》云：“一切痈疽，皆是疮瘘根本所患，痈之后脓汁不止，得冷即是鼠瘘。” 明确指出瘘乃痈疽之后遗疾患。故肛瘘虽主要责之于风、热、燥、火、湿，痔久不瘥，饮食醇酒厚味，劳伤忧思，便秘，房劳过度等因素，但局部气血运行不足，致营气不足，逆于肉理，而生痈肿，陷脉为瘘为根本病机。本案患者为肛门直肠周围脓肿渍后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，湿热余毒之邪留恋不去，痈疽溃后久不收口，而发为肛漏。瘘管久不收口，邪气流连，耗伤气血，寒凝痰瘀，局部气血运行不畅，故治以阳和汤合黄芪内托散加减。方中重用鹿角霜温肾助阳收敛，熟地黄滋补肾阴，肾之阴阳协调，通行血脉；麻黄辛开外达，散寒通滞；肉桂、炮姜温振阳气，温化寒痰，调畅气血；芥子辛能入肺，温能发散，有豁痰理气、散结通络之功，《本经逢原》有“痰在胁下及皮里膜外，非此不能达也”，芥子既能祛除病理产物，也可通达经络[2]；黄芪内托散中黄芪、白术益气托毒排脓；皂角刺合大血藤、川芎、桃仁托毒排脓，活血散瘀，通络消痈；细辛、白芷温化寒湿，排脓生肌；土茯苓利湿解毒；甘草解毒并调和诸药。全方温阳活血，散寒通滞，消痈排脓，宣壅生肌，则患随消矣。

2 小结

《外科证治全书·痈疽治法统论》中曰：“于是乎未出脓前，痈则宣其阳毒之滞，疽则解其阴寒之凝；已出脓后，痈则毒滞未尽宜托，疽有寒凝未解宜温。……曰∶……白塌漫肿者，气血冰结于内也。……痈疽之起，总由血气壅滞所致，如河渠淤塞者然。苟使血气流畅，何痈疽之有。……疽始终总以温补、开腠、消解为治。……阴疽之形，皆阔大平塌，根盘坚硬，皮色不异，或痛或不痛，乃外科最险之证。倘误服寒凉，其色变如隔宿猪肝，毒攻五内，神昏即死。治之之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其凝寒；腠理一开，寒凝一解，气血流行，则患随消矣。血气不能化毒者，则宜温补排脓，虽当溃脓，而毒瓦斯未尽，肿硬未消，亦仍以温气血开腠理为要。……如曾经误药，或皮色稍变，须服阳和汤。” 《外科症治全生集》曰:“夫色之不明而散漫者，乃气血两虚也；患之不痛而平塌者，毒痰凝结也。治之之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不可缺一也。腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之消矣。”《成方便读》曰：“夫痈疽流注之属于阴寒者，人皆知用温散之法，然痰凝血滞之证，若正气充足者，自可运行无阻，所谓邪之所凑，其气必虚，故其所虚之处，即受邪之处。疡因于血分者，仍必从血而求之。故以熟地大补阴血之药为君；恐草木无情，力难充足，又以鹿角胶有形精血之属以赞助之；但既虚且寒，又非平补之性可收速效，再以炮姜之温中散寒，能入血分者，引领熟地、鹿角胶直入其地，以成其功；白芥子能祛皮里膜外之痰，桂枝入营，麻黄达卫，共成解散之勋，以宣熟地、鹿角胶之滞；甘草调和诸药。”可见阳和汤在证属阳虚寒凝，痰浊瘀滞之疾病的治疗上有充分的理论依据。

临床实践中发现，肛痈、肛漏病例中，证属阳虚寒凝的患者并不少见，尤遇漫肿，皮色不变，按之不痛，伴体倦乏力，面白肢冷，腰酸便溏等阳虚之证者，治疗时常以阳和汤治疗阴疽的理论为指导，以和阳解凝法治之。“气血虚者托里补之，阴阳不和托里调之”“和阳”乃温补，宣通阳气；“解凝”乃消痰逐瘀，宣畅气血，激发脏腑恢复正常的生理功能，阳气振奋，促使病邪消散[3]。临证时需于细微处着眼，去伪存真，洞察症结所在，审证求因，方能做到辨证准确，用药得当，取得满意疗效。