全腹腔镜下胰腺实性假乳头状瘤切除一例并相关文献复习

丁维杰，姜丰星，步向阳，葛忠

（青岛大学附属青岛市市立医院 本部肝胆胰外科，山东 青岛 266011）

胰腺实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）是一种来源于胰腺的低度恶性潜能的肿瘤，临床诊断无明确的指标，最终通过病理确诊。现将青岛市市立医院近期收治的1例SPTP诊治经过报道如下，并综合文献分析探讨该疾病的诊治思路。

1 病例资料

患者女性，22岁，因“体检发现腹腔内占位3个月”于2019年2月15日入院，无特殊不适症状。入院前行CT示腹腔内胃体后下方可见一软组织团块，截面大小约4.1 cm×2.9 cm，边缘光滑，密度均匀（图1）。门诊以“上腹腔内占位性病变（腹膜后肿瘤？胰腺肿物？）”收入院，入院查体：生命体征平稳，心肺及腹部专科查体无异常。

腹部增强CT示“上腹部腹腔内占位，间质瘤可能性大，胰腺实性假乳头状瘤不除外”（图2）。增强MRI示“胰腺体部占位，实性假乳头状瘤可能大”（图3）。心电图、心肺功能无异常。血液化验以及CA系列均无异常。

于2019年2月26日在全麻下行腹腔镜下探查+胰腺肿瘤切除术。术中探查：胃下方大网膜后胰腺颈部可见一突出肿物，大小约3.5 cm×4.5cm。打开胃下方大网膜，显露肿物再次探查见肿物与胃无关，肿瘤为囊实性肿物，包膜完整（图4）。超声刀进一步切开胰腺实质探查见肿瘤本身未侵及胰腺主胰管，术中在避免损伤主胰管的情况下完整剥离肿瘤（图5）并缝合创面。为防止术后胰漏，分别置入双套管引流及负压引流管。手术顺利，手术时间180 min，术中出血约30 mL。

术中冰冻病理见囊性肿物并出血，富于细胞排列成腺样、乳头样，考虑实性假乳头性肿瘤可能大，神经内分泌肿瘤亦不能完全排除。术后病理示（图6）：由较一致细胞实性排列，伴硬化间质，可见假乳头形成，并见片团泡沫样细胞及胆固醇结晶，诊断为实性假乳头状肿瘤，未见神经及血管浸润。免疫组化结果（图7）：CAM5.2（-），CK（-），CD10（+），ChromograninA（-），CyclinD1（+），CD56（+），Ki67（约1%+），β-catenin（+），Vimentin（+），PR（+）。

术后予以抑酶、抗感染、补液及对症支持治疗，第1天双侧引流分别为30、20 mL，7 d内依次拔除引流管，复查腹部CT无异常（图8），顺利出院。

2 分析讨论

胰腺实性假乳头状瘤最早由Frantz于1959年进行了报道，为该病的诊断、治疗及研究奠定了基础[1]。2004年WHO最终命名“实性假乳头状瘤”（SPTP）。SPTP属于低度恶性潜能肿瘤，青年女性多发，男性及老年人较为罕见。多数患者体检时发现胰腺占位，但也发生于大网膜、腹膜后、肝脏以及肠系膜[2]。多为单发，巨大，圆形肿物，包膜完整，界限清，组织形态表现为实性、囊性以及囊实性。MRI诊断SPTP有着独特的优势，较CT更加清楚地显示肿瘤的内部组织结构以及毗邻关系[3]。

图1 腹部平扫CT（箭头处为肿瘤）

图2 腹部增强CT

图3 腹部MRI增强（箭头处为肿瘤）

图4 术中可见肿瘤与胃无关，来源于胰腺，且包膜完整

图5 肿瘤完整切除后，仔细止血，完整保留主胰管并妥善缝合胰腺创面

图6 术后病理（HE，×400）

图7 免疫组化（×200）

图8 术后复查CT，可见胰腺周围无渗出，高密度（箭头处）为术中Hemo-lok夹

手术切除是SPTP治疗的首选方案，手术原则为完整切除肿瘤并尽可能的保护胰腺组织[4-6]。具体手术方式根据肿瘤的位置、大小、侵犯情况制定，据多项临床研究发现其预后相对良好，超过95%的患者可完整切除，术后5年生存率可达96%左右，即使手术无法将全部肿瘤切除，亦应考虑行减瘤术[7-8]。随着腹腔镜技术的飞速发展以及人们对于“微创”理念的认识，部分适合的病例行腹腔镜下胰腺肿瘤切除作为首选方式已逐渐被大家所接受，胰腺位置较深，部分血管及管道显露困难，而腹腔镜手术不仅仅“微创”的优势，更具有放大视野及后隧道操作的优势[9]。

目前针对不同SPTP病例所采用的术式主要有：（1）胰十二指肠切除术：手术切除范围广，创伤大，操作复杂，风险高；（2）胰颈部肿瘤切除：常需要行胰腺断面空肠吻合术或行胰头部断面封闭，远端胰空肠吻合术，均有一定胰漏或肠漏的风险；（3）胰体尾切除术：分为联合脾切除与保脾两种手术，其各有优缺点。需切除大部分具有内分泌功能的胰岛细胞，故该术式易造成患者术后胰岛素分泌不足；如若合并脾脏切除，又将影响到患者的免疫功能；（4）胰腺肿瘤剜除术：侵袭性小，但如果肿瘤较大的话胰腺创面相对会处理困难，同样也容易发生胰漏，甚至伤及主胰管。事实上以上各术式目前均可在腹腔镜下完成，结合笔者单位的经验，认为腹腔镜胰腺手术有其独特的视角优势和操作特点，笔者单位也是通过腹腔镜下胰十二指肠切除术的突破和进步而更有信心完成此类手术。本例患者是一位年轻的女性，微创对她有着更多的意义，根据其病情如果选择传统的术式则更倾向于开腹胰腺颈部肿瘤切除（上述术式2），但术前讨论和术中决策使得我们最终决定腹腔镜下探查，并且发现肿瘤未侵及主胰管，存在局部切除的可能并且有机会避免行传统胰肠吻合，最终实施了腹腔镜下胰腺颈部肿瘤切除术，关键是：（1）完整保留了主胰管并妥善缝闭胰腺断面，最大限度减少胰漏风险同时避免了消化道重建；（2）肿瘤靠近肠系膜上静脉、Henle干以及十二指肠，术中借助于腹腔镜的放大作用和隧道视角特点，紧贴肿瘤壁完整切除，未伤及周围重要结构，整个手术过程平稳流畅。

腹腔镜技术的成熟与应用是外科发展过程中尤为重要的一笔，在胰腺肿瘤的诊断和治疗上有着重要作用。腹腔镜下胰腺肿瘤切除以其特有的优势逐渐被人们所接受，减少了术后腹腔黏连、降低了感染率，同时术后胰漏的发生率并未明显升高，从一定程度上降低了术后并发症的发生。我们建议针对胰腺颈部SPTP以及其他良性或低度恶性肿瘤可施行腹腔镜下肿瘤局部切除或胰腺中段切除，尽可能保留胰腺的内外分泌功能和脾脏的免疫功能，同时建议有条件的单位针对胰腺各部位的该类肿瘤首选腹腔镜下探查及相应手术。