急诊腹腔镜胆囊切除术中胆囊颈管探查意义及技巧

杨春发，王金帅，张游侠，刘胜超，刘德才

（双鸭山双矿医院 普外科，黑龙江 双鸭山 155100）

腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊炎的金标准术式[1]，急性胆囊炎多由胆囊结石颈部嵌顿导致，胆囊三角水肿，解剖关系不清，极易发生胆管损伤、胆囊颈管残余结石，或胆囊管残留过长等并发症，一旦发生治疗困难，可能需二次或多次手术解决，给患者及医生均带来重大伤害[2-3]。确切解剖胆囊颈管，并行切开探查，可有效预防上述并发症，并能减少中转开腹率。双鸭山双矿医院2018年4月至2019年3月对65例结石性胆囊炎患者行LC术，并且术中行胆囊颈管探查，取得较好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组65例，男29例，女36例。平均年龄（56.23±14.29）岁。患者均有右上腹疼痛或伴有发热症状，体温（38.3±0.5）℃；腹膜炎体征29例。彩超、CT提示胆囊短径（6.9±1.9）cm，长径（11.4±2.5）cm，胆囊壁厚度（0.67±0.19）cm，23例胆囊壁呈双边症；胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎22例，其中胆囊颈部结石嵌顿14例，胆囊管结石嵌顿8例。5例术前直接胆红素升高（＞10 μmol/L）行MRCP检查，未发现胆总管结石、胆肠内瘘或胆管狭窄。经禁食、抗炎和补液对症治疗未见好转而行手术治疗，发病至手术时间（2.8± 1.9）d。实验室检查：白细胞（13.0±2.94）×109/L，中性粒细胞（81.4±11.1）%。有腹部手术史3例，合并糖尿病4例，原发性高血压12例，冠心病3例。

病例选择标准：无意识障碍，无严重心肺功能和出凝血机制障碍，无复杂胆肠内瘘，肝功能Child-Pugh分级A级。

1.2 手术方法

采用气管插管全身麻醉，头高脚低左侧卧位。采用三孔法，如胆囊三角显露不清，行胆囊悬吊利于显露，术中先钝锐性结合分离胆囊与周围组织的粘连包裹，显露胆囊全貌（图1），如张力较大，行胆囊减压以利操作，辨清胆囊壶腹部，通过钝锐性结合分离后三角、前三角，辨清三管一壶腹结构，掏空胆囊三角（图2），分离钳挤压胆囊颈管，排出结石，紧贴壶腹部血管夹毕胆囊壶腹部，近胆总管侧切开部分壶腹部，利用分离钳挤压胆囊颈管，及胆总管，进一步排出结石（图3A），必要时剪开胆囊颈管（图3B），可见清亮胆汁流出（图4），如胆囊颈管残留长度大于0.5 cm行血管夹夹毕，小于0.5 cm用3-0可吸收线缝合胆囊颈管，于近温氏孔处放置引流管，术后引流液清亮＜10 mL/d拔出引流管。

图1 悬吊胆囊

图2 显露胆囊三角

图3 排出胆囊颈管结石

图4 胆汁流出

2 结果

本组患者均成功施行LC，平均手术时间（58.6±25.5）min，胆囊颈管探查时间平均为（9.6±7.6）min，术中出血量（56.8±44.6）mL。胆囊颈管切开后，共有10例（15.4%）患者发现胆囊颈管结石，并顺利排出结石，其中2例（3%）胆囊颈管扭曲，大量结石，排石时间较长，1例为55 min，1例为45 min。3例（4.6%）患者通过术前检查未能发现胆囊颈管结石，术中才发现。

术后腹腔引流量（60.8±41.59）mL，引流管留置时间（3.5±1.11）d，术后住院时间（3.7±1.70）d。所有患者术后均无胆漏，无黄疸、出血、感染等并发症，有1例（1.5%）患者术后出现胆绞痛症状，行MRCP检查示胆总管小结石，解痉对症治疗，结石排出，症状缓解。有1（1.5%）例患者出现间断腹痛，行CT、彩超检查示胆囊窝少量积液，未发现胆囊颈管及胆总管结石，予以口服胰酶复合片及对症治疗，症状缓解。

3 讨论

胆囊炎急性发作或由经验不足医师操作时容易发生胆管损伤，胆囊管残余结石，或胆囊颈管残余过长形成小胆囊等并发症[4]。寻找安全有效的预防LC术后并发症的方法是急需解决的临床问题。

近来有学者报道利用解剖标志确认胆囊颈管来预防胆管损伤的方法[5-7]，在炎症不重，解剖没有变异时效果显著，而在炎症较重，胆囊水肿，胆囊三角模糊，或无法显露胆囊三角时，识别、显露解剖标志均较困难。而笔者通过悬吊胆囊，形成牵拉作用，使整个胆囊上提并固定，胆囊与周围组织张力增加，操作空间扩大，有利于解剖分离胆囊与周围组织粘连；同时胆囊壶腹部上提，有利于显露、辨别、解剖胆囊壶腹。辨清胆囊壶腹后，沿胆囊壶腹小心分离后三角，及十二指肠侧壶腹，分离前三角，充分显露出壶腹与颈管移行的鸡腿样结构，辨清胆囊颈管后，小心向胆总管方向解剖分离，进一步解剖确认胆囊颈管，掏空胆囊三角，辨清三管一壶腹结构，安全地施行手术。在急性胆囊炎时，结石崁顿于胆囊颈管较常见，部分患者结石嵌顿于胆囊壶腹与胆囊颈管交界处，游离胆囊壶腹后通过，分离钳挤压，能够将结石排入胆囊中。部分患者结石嵌顿较重或胆囊颈管水肿明显，很难通过分离钳将结石挤入胆囊，可切开壶腹部取出结石，顺利完成手术[8]。但笔者发现一些胆囊颈管较长，尤其是颈管内有结石，并胆囊颈管扭曲，很难通过分离钳挤压排除，即使有结石排出，也不能确定是否排干净。在本组患者中，切开胆囊颈管排出结石后，通过挤压胆总管见到清亮的胆汁从胆囊颈管排出，证明胆囊颈管通畅无梗阻，效果确切。

有报道在胆囊颈管结石下方夹毕胆囊颈管来处理胆囊颈管部结石，以预防胆总管继发结石[9]。但患者急性炎症，胆囊三角多水肿较重，显露胆囊颈管与胆总管交界处有时很难，容易损伤胆总管。术中胆道镜探查或胆道造影除外胆总管结石，确实可行[10]，但很多基层医院没有配备胆道镜，也没有胆道造影设施，很难普及。在本组病例中有1例患者术后腹痛，行MRCP检查发现胆总管内小结石，通过解痉对症治疗，症状缓解。假设通过药物治疗不能缓解胆总管继发结石，可通过ERCP技术来处理，这相对胆囊颈管残余结石的处理要简单容易的多。而在炎症轻的患者行胆囊颈管探查可能只需要2～10 min，对手术总时间及患者术后恢复的影响几乎可以忽略，如本组患者术后均未发生腹腔感染、积液等并发症。而本组患者中有3例术前检查未能发现胆囊颈管结石，但术中探查发现胆囊颈管结石，有效预防胆囊颈管残余结石的发生，避免了二次手术的发生。

通过本组资料显示，利用胆囊悬吊技术，充分显露胆囊三管一壶腹结构，掏空胆囊三角，行胆囊颈管切开探查排石，可有效避免胆管损伤、胆囊颈管残余结石，以及术后胆漏、出血等并发症发生，有利于安全有效地开展急性胆囊炎的LC术，值得推广应用。