肝内胆管错构瘤3例诊治分析

冯伟，赵龙栓

（郑州大学第一附属医院 肝胆胰外科，河南 郑州 450052）

肝内胆管错构瘤（IBDH）又称冯·梅恩堡综合征、胆道错构瘤或微小错构瘤，1918年由冯·梅恩堡首次描述[1]。既往多认为该病为良性疾病，病理明确诊断后定期观察即可，但近来相关病案报道显示其可能与胆管癌相关[2]。由于其很少发生，可以用来分析该肿瘤的数据池很小，目前尚没有关于该病的系统诊疗方法。因此，需要更多的病例报道以便后续准确地分析该肿瘤。本文介绍了3例IBDH患者的情况，同时对现有关于IBDH的文献做简明回顾。

1 病例资料

病例1：患者男，62岁，无吸烟、饮酒史，无高血压、糖尿病。诊断“慢阻肺”4年，长期吸入沙丁胺醇、噻托溴铵、富马酸福莫特罗治疗，控制可。因“发现肝弥漫性改变6月余”入院。入院体检：腹部无阳性体征。彩超（见图1A）、磁共振（见图1B、C）。实验室检查：血常规显示白细胞稍高，肝功能、凝血功能、AFP、CA19-9、CA125、CEA均正常，乙肝五项均阴性。患者于2019年2月19日在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术+肝活检术。术中可见肝脏表面弥漫性大小不均的结节状改变。术后病理：肉眼所见：肝脏标本大小约2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，多切面切开，切面灰红、灰黄、质软；镜下所见（见图1D）。术后患者恢复良好出院。随访至2019年6月1日未见异常。

病例2：患者女，22岁，无吸烟、饮酒、服药史，无高血压、糖尿病。因“发现肝占位5月余”入院。入院体检：腹部无阳性体征。磁共振（2015年5月22日，见图2A、B）、MRCP（见图2C）。实验室检查：血常规、肝功能、自免肝、凝血功能、AFP、CA19-9、CA125、CEA均正常，乙肝五项均阴性。考虑为胆管错构瘤，未予以治疗后出院。2015年12月11日复查磁共振（MRI）：肝内弥漫异常信号，肝内外胆管未见扩张，考虑胆管错构瘤，较2015年5月22日未见明显变化。现随访至2019年6月1日未见异常。

病例3：患者男，69岁，既往吸烟史30余年，无高血压、糖尿病，无服药史。因“右上腹钝痛10余天”入院。入院体检：右上腹深压痛、无反跳痛，余无异常。磁共振（见图3A、B）。实验室检查：血常规示白细胞高，肝功能、凝血功能、AFP、CA19-9、CA125、自免肝均正常，乙肝五项示小三阳，高敏乙肝病毒DNA：1.18×102IU/mL。经消炎等治疗后腹痛缓解出院。随访至2019年6月1日未见异常。

2 分析讨论

肝内胆管错构瘤（IBDH）是一种罕见的肝脏疾病，成人发病率为5.6%，儿童为0.9%，且多见于2岁以内儿童，男女发病无明显差异，通常表现为弥散全肝或几个肝段的灰白色小结节（多个，0.5～1.5 cm大小，界限分明、大小近似）[1]。发病机理尚不明确，相关文献提示可能与胚胎晚期肝内小胆管发育时胆管板重构过程中断有关[3]。病理学表现包括局部胆管样结构聚集、不同程度胆管扩张，在丰富的结缔组织间隔背景上见内衬胆管上皮，被致密纤维间隔包裹[4]，这与本组例1患者的病理结果相符。一般来说，本病无典型临床表现及体征，多在影像学检查或尸检中意外发现，偶有症状多因合并腹腔疾病引起。本文3例患者中2例因体检发现，1例因胆囊炎发作时检查发现。前两例从发现该病到随访结束未见明显异常，而例3患者腹痛考虑为胆囊慢性炎症引起，经消炎治疗后好转，后期随访未见明显异常。笔者通过文献复习，IBDH共28例，患者平均年龄53岁，无明显症状23例（82%），腹痛4例（14%），黄疸1例（4%）。其中腹痛患者2例因胆囊炎，1例因腹膜炎，1例因慢性胃炎。黄疸患者为胆管结石所致，经手术治疗后好转。这也支持该病无典型临床症状和体征。

图1 病例1影像学、病理图片

图2 病例2影像学图片

图3 病例3 MRI图片

由于该病患者肝功能及肿瘤标志物一般均为正常，诊断及鉴别诊断主要依赖于影像学检查及病理检查。笔者通过总结本文病例及文献复习结果，总结常见影像表现为：（1）彩超：肝内可见多个等回声结节，大小相似，内回声不均匀。明确诊断需进一步检查。其中超声引导下肝穿刺活检可以明确诊断。（2）CT：平扫CT表现为肝内多发低密度小囊病变，增强扫描时无强化表现。文献多认为肝内胆管错构瘤的超声和CT表现并无特异性，但可对IBDH做趋向性诊断。（3）MRI：平扫时T1WI病变呈低于肝实质的信号，呈多发，沿血管胆管树分布，T2WI病灶显示清楚，呈明显的囊状高信号，好似“漫天星”（见图1B）。增强扫描动脉期病灶未强化呈低信号；门脉期病灶亦未见强化，呈低信号与强化肝实质分界清晰，呈多发点状低信号结节影。（4）MRCP：病灶沿胆管树分布呈囊状明显高信号，但均不与胆管树相交通。MRCP被认为是诊断肝内胆管错构瘤的最佳影像学检查，可用以区分不同的肝内胆管疾病，如先天性肝内胆管囊性扩张（Caroli病）等[5]。（5）病理检查：肉眼观察可见肝实质内散在多发小结节，大小相似，颜色呈灰白色。电镜下多发病灶多位于汇管区，胆管多呈囊状扩张，囊壁为胆管上皮细胞组成，胆管内含胆汁，胆管周围多看见胶原纤维包裹[4]。本组病例1行腹腔镜探查活检术，术后病理确认IBDH，与术前MRI检查报告相符，但另2例患者因拒绝行穿刺活检或腔镜探查无病理结果。文献复习，16例患者病理检查证实IBDH并与MRI或MRCP检查结果相符，其中，1例合并肝内胆管癌，另12例患者未行病理检查，但MRI及MRCP检查明显支持IBDH诊断。故此，笔者认为病理检查结果为诊断IBDH的金标准，但无病理结果时，MRI及MRCP检查是鉴别及诊断IBDH最有效方法。

治疗上，以往研究考虑IBDH为良性疾病，多支持随访观察，无需特殊处理[5-6]。本组3例患者随访期间均未见明显异常，支持该类患者预后好。但近期文献复习发现肝内胆管癌与肝内胆管错构瘤及胆管上皮异形增生同时出现于肝组织中，相互之间无明显界限，考虑可能为IBDH逐渐过渡到增生性病变，最后转化成胆管癌[7-8]。但本研究3例患者复查期间均未见异常影像学改变，且既往文献报道例数较少，其恶变几率、恶变时间及具体机制仍需进一步临床研究。因IBDH很可能会转变成胆管癌这种恶性度高的肿瘤，因此笔者认为对局部IBDH能手术的，建议手术切除；针对弥漫性IBDH可考虑定期复查MRI或MRCP，如怀疑恶变及时给予手术切除，条件允许时，可考虑肝移植。