胰腺原发性鳞状细胞癌一例

孙尚国，丁振，王向阳，安东，肖大树

（安徽医科大学附属巢湖医院 肝胆外科，安徽 合肥 238000）

胰腺癌有“癌中之王”之称，预后差，且临床病理分型以腺癌最常见。但近年来，随着临床科研、诊疗水平的提高，一些罕见的胰腺鳞癌的病例逐渐被报道，并得到该领域医务人员的关注。本文回顾性分析安徽医科大学附属巢湖医院2018年11月5日收治的一例胰腺原发性鳞状细胞癌患者资料，就其临床表现、影像学表现及治疗方法进行总结，以期加强临床工作中对此病的认识。

1 病例资料

患者男性，67岁，因“反复右上腹部胀痛不适3月余”入院，体质量下降约3 kg。腹部CT示（图1）：胰腺体尾部厚壁囊性占位，考虑MT（肿瘤）可能伴脾静脉受侵，肝左叶稍低密度，考虑转移瘤可能，腹腔轻度肿大淋巴结，拟“胰腺体尾部囊性占位”于2018年11月5日收入院。入院后查体无明显阳性体征，血清肿瘤标志物：AFP 8.79 ng/mL，CEA 39.47 ng/mL↑，CA19-9 39.60 U/mL↑，CA125 66.21 U/mL↑；余检（-）。术前诊断为：胰腺占位性病变（体尾部囊性癌？），肝左外叶占位性病变（转移性病灶？）。

于2018年11月8日行手术治疗。探查发现：腹腔内无腹水，肝脏呈暗红色，质软，无硬化。打开横结肠系膜，见胰腺体尾部有一肿块约直径4 cm，侵犯脾静脉，与胃后壁粘连紧密，肝脏左外叶近第二肝门部有一肿块约直径2 cm，探查后决定行胰体尾切除术+脾切除+肝左外叶切除术。

术后病理（图2）：（胰体尾）形态学符合中分化鳞状细胞癌，浸润或转移，胰腺切缘未见癌累及；（肝脏）符合中分化鳞状细胞癌；（脾脏）未见癌累及；胰腺脾门周围淋巴结（0/6）及网膜组织未见癌转移。

对于本例患者，结合病史、术前辅助检查（胃镜、CT等）及术后病理、术后免疫组化（肿瘤组织表达细胞角蛋白及p63，不表达甲状腺转录因子-1，见图3）、术后再次胃镜检查（反流性食管炎、胆汁反流性胃炎、慢性非萎缩性胃炎），排除消化道等其他鳞状细胞癌转移到胰腺的可能，诊断为胰腺原发性鳞状细胞癌。

图1 术前腹部CT检查

图2 术后病理：肿瘤细胞呈巢状排列，圆形或多角形，角化珠易见，细胞异型，浸润性生长（HE，×40）

图3 术后免疫组化：肿瘤组织表达细胞角蛋白（广谱、高分子）及P63，不表达甲状腺转录因子-1（×100）

2 分析讨论

胰腺癌的遗传演变从组织学正常上皮到低级别胰腺上皮内瘤变（panIN1、panIN2）、高级别胰腺上皮内瘤变（panIN3）和浸润性癌，伴随特异性遗传改变的积累，其中90%以上为胰腺导管腺癌[1]。因为胰腺缺乏鳞状细胞，所以胰腺原发性鳞状细胞癌是一种罕见的肿瘤，约占胰腺外分泌腺体肿瘤的0.5%～5%，与胰腺癌最常见的类型——腺癌相比，具有相似的流行病学特点及低的生存率[2-3]。国外文献曾阐述一些关于胰腺原发性鳞状细胞癌的组织起源，如慢性炎症导致的鳞状化生的恶性转化、双潜能原始细胞的分化或先前存在的腺癌的鳞状转化[4-5]。

据报道，胰腺鳞癌的病灶在胰头、胰体、胰尾的发生几率是均等的[6-7]，较腺癌更富血供，且肿瘤内部常有坏死，确诊需手术或EUS下细针穿刺活检[8]。对于可切除的患者，治愈性切除术是最有效的治疗方法，平均生存期约7个月，5年存活率不到1%[1，9]；80%以上的患者在诊断时已不可切除，对于不能切除的患者，姑息治疗不能降低死亡率[1，3]。PET/CT可以及时、准确地评估治疗反应，从而确保更好的生存和生活状态[3]。有文献报道，胰腺癌肝转移在所有的胰腺外转移中占大多数比例，转移途径可能是癌细胞通过静脉流入门静脉系统[10]；同时胰腺癌细胞显示出明显的肝脏转移的倾向，临床研究表明胰腺癌细胞与肝脏相互作用影响着胰腺癌肝转移的过程，该过程分为三个相互关联的阶段：（1）弥漫性胰腺癌细胞的趋化性和血小板或中性粒细胞的同时防御性的形成，有助于癌细胞向肝脏转移；（2）肝小叶细胞外基质和间质细胞的重塑以及血管生成因子诱导的血管生成，使无血管的亚临床微转移转变成有血管的临床转移灶，并可在肝脏定植、存活和生长；（3）肝脏免疫系统的双峰作用（即肿瘤诱导前的免疫抑制及癌细胞在免疫系统中广泛存在而引起的免疫抑制）促进转移性肿瘤的生长，使胰腺癌癌细胞肝转移顺利地从微小肝转移向大转移灶进展[11]。

该患者手术探查发现在第二肝门处有直径约2 cm的肿物，且AFP正常，考虑为胰腺鳞癌沿门静脉转移到肝脏，行胰体尾切除术+脾切除+肝左外叶切除术。对于本例患者，截止2019年4月29日，已完成6个疗程的化疗，化疗方案为GEMOX（吉西他滨联合奥沙利铂），患者一般状况好，复查CT未见明显肿大淋巴结及其他转移灶，继续予以随访研究。

综上所述，胰腺肿瘤虽以腺癌最常见，但也不能忽略原发性鳞癌的可能，且胰腺原发性鳞状细胞癌多为排他性诊断以及病理诊断，这就要求临床医生有全面、缜密的临床思维。