中药终止妊娠的历史沿革

徐晓梅

北京中医药大学东直门医院妇科二区，北京 100010

祖国医学传承千年之久，中医中药治疗内、外、妇、儿多科疾病均有效验。在妇科领域，中医药多用于调理月经病、带下病、妊娠病、产后病、绝经前后诸病及妇人腹痛、阴疮、阴挺等杂病，此外，在临证过程中，古人亦发现并总结归纳了关于中药下胎、堕胎的相关功效。至北宋年间，记录在档的关于可导致流产的中药已有55种之多。

近现代，中医辨证论治和天人合一的理念越来越受到重视，中医药得到了更多的发展。中医药用于辅助终止妊娠、保守治疗异位妊娠甚至妊娠滋养细胞疾病的报道屡见不鲜且疗效得到了肯定。中药杀胚的功效及机制越加受到现代医学的关注。随着时代的进步，研究技术的进展，中药杀胚的机理研究越加精深。笔者大量阅读相关文献，将近来研究比较成熟的中药略做总结。

1 古代医籍

中药“堕胎”的记载散在于各大医学古籍中。《神农本草经》言牛膝“逐行,伤热火烂,堕胎”；《本草从新》言虻虫“攻血遍行经络，堕胎只在须臾”，《本草品汇精要》诉其“妊娠不可服,服之堕胎”，《日华子》称其“破结,消积脓,堕胎”，《本经逢原》言之“亦能随胎”； 《别录》称蝉蜕“主女人生子不出”;《别录》载斑蝥“主疥癣、血积,堕胎”《本草衍义》称“妊身人不可服”，《本草汇纂》载其“入胎则堕”。至北宋，《经史证类大观本草》记载致流产药物55种，明代李时珍在《本草纲目》中对当时所知的“下死胎”药物进行筛选，将其数量减少到34种。《景岳全书》中已有天花粉用于妊娠病的记载，“下胎方”，方中天花粉用至四两，谓之“下死胎俱效”。

2 现代进展

今人在继承前人临床经验的同时，运用先进的科技手段深入研究了部分中药的杀胚机理，以期能更准确更广泛的对其加以运用。研究较为深入透彻的中药包括天花粉、紫草、蜈蚣、穿心莲、牛膝等，笔者对其临床应用及研究汇总做一简要叙述。

2.1 天花粉 又名栝楼根，其植物最早见载于《神农本草经》。明代李时珍《本草纲目》将栝楼根所制之粉称天花粉，言其有“通月水”和“治胞衣不下”之功效。七八十年代，沈阳市计划生育技术指导所将复方天花粉用于抗早孕，疗效确切[1-2]。此后，天花粉相关制剂用于终止妊娠的报道屡见不鲜。周美华等[3]研究发现天花粉抗早孕作用与抑制蜕膜反应有关。现代研究证实，天花粉中的主要成分天花粉蛋白(TCS)致流产、抗早孕作用显著。TCS可选择性地使胎盘绒毛合体滋养层细胞发生严重变性、坏死[4]。TCS还可导致红细胞溶血[5]而引起凝血，造成循环障碍和大量组织进一步坏死，而大量纤维蛋白阻塞绒毛间隙，并在近底蜕膜处形成闭塞带从而抑制蜕膜反应。此外天花粉对肥大细胞有损伤作用，其在非妊娠期可以促进子宫壁、子宫颈[6]尤其是输卵管[7]中肥大细胞的增多，促进肝素合成,使细胞趋向成熟。

2.2 紫草 最初见载于《神农本草经》，早在五六十年代已有实验证实紫草对动物的生育力有明显的抑制作用[8]。1980年Findley等[9]用牛做实验发现紫草具有抗FSH和LH的活性。紫草提取物能竞争甾体激素受体，但没有甾体激素样的生物活性 。1985年，曹路敏等[10]发现在着床前或早孕期应用紫草，均能终止成年大鼠妊娠；且组织学检查发现其胎盘结构出现不同程度的退变或吸收。该研究在以往动物实验的基础上充分肯定了紫草的抗早孕作用。1999年李缓[11]对SD大鼠应用紫草进行对照实验，结果显示紫草组子宫内膜变薄,少许内膜腺体呈直管状，似增生期内膜改变；孕囊呈明显出血及大片坏死变性，隐见蜕膜样内膜。进一步验证了紫草影响滋养层细胞,使孕囊变性坏死的作用。杨柳等[12]研究发现，紫草可以抑制胚胎绒毛的生长、致其坏死，从而抑制胚胎发育、发挥抗早孕作用，达到终止妊娠的目的。任少达[13]进一步在组织学方面进行研究，发现紫草抗胚胎植入及终止妊娠的流产效果与Muc1蛋白在子宫内膜表达有关。目前，临床应用紫草配合米非司酮等进行药物流产已被证实是一种有效的治疗措施，可提高流产率并降低出血时间和出血量[14-15]。综上，紫草通过破坏绒毛生长, 降低血清HCG水平，阻止妊娠黄体发育，而起到终止妊娠及辅助药物流产的作用。

2.3 穿心莲 穿心莲主要有效成分是穿心莲内酯。早在70年代，北京医学院附属第一医院妇产科便将穿心莲、雪莲提取物应用于引产，并取得一定效果；后又将此二者用于小鼠及兔各妊娠期以进行研究，发现其终止妊娠效果显著[16-17]。进一步研究[18-20]发现穿心莲对对胎盘绒毛滋养层细胞是有损害作用的,它使细胞退化并影响其生理功能。1985年周继铭[21]报道称穿心莲注射液对小鼠有明显的抗着床和抗早、中晚妊娠作用。张兰芬等[22]研究发现穿心莲可导致胎盘绒毛合体滋养层胞质嗜碱性普遍减弱,RNA染色反应减弱,HCG免疫反应也普遍下降，从而损伤合体滋养层并使其合成HCG的功能下降，同时发现穿心莲引起血溶酶体酶的改变,可能是引起子宫收缩的原因。2003年刘新建等[23]报道称临床上应用穿心莲对4～6个月的孕妇引产成功率为96%，且穿心莲煎剂采用多种给药方法均展现出终止妊娠的效果。近期研究[24-25]发现，穿心莲可抑制iNOS(诱导型一氧化氮合酶)活力,减少NO(一氧化氮)的生成，引起精子数量和存活率降低。由此推测，穿心莲或可对受精卵中雄性来源物质产生影响而致流产，需要进一步研究。

2.4 虫类药(蜈蚣、水蛭、全蝎等) 毛小平等[26]研究发现蜈蚣、水蛭、全蝎、虻虫等虫类药具有降低妊娠率、致畸的作用。

2.4.1 蜈蚣 《名医别录》载其可“疗心腹寒热结聚，堕胎，去恶血”。 早在1995年便有关于将蜈蚣配伍活血化瘀中药治疗异位妊娠的报道[27]。关于蜈蚣单味药或配伍活血化瘀中药、MTX等保守治疗异位妊娠的报道[28-31]层出不穷。研究发现[32]其水及醇提取物均可使小鼠睾丸第7相精细管精原细胞显著减少或消失。少棘蜈蚣可使小鼠怀孕率降低，致畸率升高[33]。徐敏等[34]报道称蜈蚣汤可降低早孕小鼠体内的孕酮水平。据此，蜈蚣是否通过对受精卵内来自雄性的基因等物质以及妊娠黄体或者胚胎绒毛结构、功能产生影响而发挥杀胚、致畸作用值得一究。

2.4.2 水蛭 《本经》言其可“破血瘕,积聚,无子”; 《别录》载“堕胎”;《本草经疏》亦言:“堕胎者,以其有毒善破血也”。水蛭的主要成分为大分子类化合物，如水蛭素、肝素、组织胺、吻蛭素、氨基酸等。1988年施瑞兰等[35]报道称复方水蛭合剂(蜈蚣、水蛭、蛰虫按1:2:3比例配伍)烘干研末后治疗异位妊娠病人，24～48h后HCG转为阴性。

2.4.3 全蝎 含有蝎毒、三甲胺、甜菜碱、硫磺酸、棕搁酸、软硬脂酸、胆昌醇及钱盐、卵磷脂等[36]，可使怀孕率降低、致畸率升高[37]。

2.4.4 虻虫 与全蝎联用有抑制怀孕和致畸的作用[38]。

2.4.5 斑蝥 能显著提高畸胎率[39]。

2.4.6 蝉蜕 能降低怀孕率、升高畸胎率[40]。

2.5 其他 牛膝为催产下胎、破血通经之品，陈茂仁等[41]研究表明牛膝对子宫有兴奋作用，并且局部使用会使宫颈管松弛、充血而被用于引产；当归可造成血浆黄体和孕酮水平下降而致流产[42]；芫花可使离体子宫平滑肌收缩，使脱膜细胞坏死而引起多种动物流产[43]。

3 小结

分析发现，部分中药最初并不是用作杀胚之用，而是在临床应用过程中总结得出的不良反应。但“甲之砒霜，乙之蜜糖”，临床应用得宜亦可称之为杀胚佳品，在终止妊娠这一领域获得奇效。古籍所载下胎、堕胎之中药，为杀胚中药的现代研究提供了范围与依据，避免了无的放矢。中药杀胚机制的深入研究为中药终止妊娠的深度发展提供了更多的可能，中药终止妊娠前景可观。

但是，即便有了现代研究的理论支撑，或许并不代表孕期用药就必须严格遵循，所谓“有故无殒，亦无殒也”，当归芍药散亦可用于治疗妊娠腹痛。临证时还需权衡，做到准确辨证，才能更好的处方论治。

目前，现代研究明确肯定了部分中药的杀胚疗效，中药的多样性及流传千年的丰富的中医古籍为现代医学发现更多杀胚中药提供了参考，用以“下胎”“堕胎”的中药或将成为“杀胚”的武器，为临床用药提供了选择性，从而能以杀胚为目的的同时选择符合中医辩证的中药，做到杀胚与辨证论治的“中西结合”；如能深入研究，提取到杀胚中药中的有效成分并制成针剂或成药，或将更好的解决临床所需，降低治疗成本及副作用；若能深化对杀胚机制的研究，或将扩大中药杀胚治疗范围，如妊娠滋养细胞疾病或人绒毛膜促性腺激素水平升高的其他疾病等，为此类患者带来一线生机。