桂枝加芍药汤治疗脾阴虚腹痛验案

陈 颖

福建农林大学医院中医科，福建 福州 350002

腹痛为临床常见疾病，临证中首先应辨清虚实，实者经脉阻滞“不通则痛”、虚者经脉失养“不荣而痛”。在虚证的辨证中既要重视中脏虚寒，也应注意脾阴虚证。临床中脾阴虚证并不鲜见，若能准确辨识，则治疗效如桴鼓。

1 病因病机

《内经》中早有脾阴虚的相关认识，但未明确指出[1]。至汉代张仲景的《伤寒论》[2]虽未直言脾阴虚，但所创的麻子仁丸、桂枝加芍药汤等均为治疗脾阴虚之名方。随着后世医家的不断补充，对其病因病机的认识逐渐全面。如秦景明《症因脉治》云：“意外思虑，失饱饥伤，脾土真阴受伤[3]。”吴东旸《医学求是》指出:“阳盛者，必入阳明之腑，胃腑燥热，阳亢已极，脾阴渐亡[4]。”指出胃火过盛亦可以灼伤脾阴。脾阴虚多因内伤而致，起病缓慢，病程较长。或素体阴亏、或产后失血、或饮食不节、或七情内结，思虑过度、或失治误治等，使阴血暗耗，生化无源而致脾阴不足[5-6]。

脾居中焦，藏营血，主运化，布散精微而灌溉四旁，外养肌肉四肢，内滋五脏六腑及经络血脉。脾主大腹，脾络亦赖脾阴的滋养。脾阴不足，清阳不升，血不濡养经脉，大腹失濡则痛，脾失运化则食少腹胀，其腹痛特点多为痉挛性疼痛、隐痛、阵发性，同时伴有阴虚不能濡润及脾不健运的症状。

2 方药分析及临床应用

《神农本草经》中记载:“芍药苦平，治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气[7]。”桂枝加芍药汤重用芍药养血敛阴；合甘草酸甘化阴、缓急止痛；伍大枣健脾生血；加桂枝、生姜温阳助运化，促使脾机的转输，即“太阴湿土，得阳始运”。诸药合用，使阴血得复，脾运正常，大腹得以滋养濡润，疼痛则止。临床中患者证候复杂多变，使用时应随证加减，灵活变化。如腹内大实痛，兼有有形实邪，可加大黄为桂枝芍药大黄汤；腹胀纳差者，可加麦芽、谷芽、神曲和中消食；身困乏力兼气虚者可加黄芪、党参、太子参补气健脾。脾喜燥恶湿，脾阴贵在流畅布散，使水谷精微能滋养五脏六腑、四肢百骸。故其用药宜甘淡，补而不腻；助以温散，顾护阳气；常佐动品，畅达气机；宜缓中补虚，慎用燥刚之品，病程久者，还应注意用药平和，佐使有度，力避其偏[6]。

3 典型案例

患者黄某，男，83岁，退休教师，2019年1月14日就诊于我院门诊。脐周疼痛1月余，患者1个多月前无明显诱因出现腹痛，部位不定，多在脐周，时左时右，与进食、活动无明显关系。排便困难，便干，约3日一行。平素咳嗽，气喘，动则加剧，痰多色黄而黏，涕黏，身困乏力，偶有心悸，口微干，寐差，梦多，焦虑，舌暗红苔白，右脉不能触及(自诉既往亦如此)，左脉细沉。3年前有肺癌手术史，在某医院行胃镜、肠镜、腹部彩超检查，均未发现异常。外院服用西药(曲美布汀等)，中药给予健脾益气、润肠通便、疏肝理气等，腹痛未见明显缓解。查体：腹平软，无明显压痛及反跳痛。既往：左上肺鳞癌化疗术后，PT2NOMOIb期；肺源性心脏病。西医诊断：胃肠功能紊乱。中医诊断：腹痛，证型：脾阴亏虚，痰热内蕴。治则：补脾阴，化痰热。方剂：桂枝加芍药汤合温胆汤加减，处方：桂枝7 g，白芍15 g，炙甘草5 g，枳实9 g，竹茹12 g，炒枣仁15 g，五味子9 g，党参15 g，黄芪15 g，姜半夏9 g，陈皮6 g，黄连4 g。4剂，煎时加姜三片，红枣3枚(擘)。2019年1月18日二诊，诉药后腹痛大减，偶有腹痛，睡眠改善，次日排便通畅，且咳喘减，痰量变少，色白黏，身困乏力，舌暗红苔薄白，左脉细沉，右脉不能触及。效不更方，上方加黄芪至20 g，6剂。2019年1月24日三诊，患者腹已不痛，仍咳嗽，痰减。转治疗咳嗽，腹痛未再复发。

按语：患者以脐周隐痛、便秘为主，虽腹痛，但无拒按、潮热谵语等实热之征，非阳明病；无呕吐、下利益甚，亦非太阴虚寒证。患者高龄且肺癌术后化疗，虽有脾气虚，阴液亦伤。前治以健脾益气、润肠通便、疏肝理气等为法，未注意到脾阴不足，故均未能奏效。脾阴虚，经失濡养故隐痛，肠道失润则便干，排出困难，治疗应滋脾阴为主。桂枝加芍药汤中倍芍药滋阴养血，使脾阴得复，桂枝温散、通利血脉，助脾阴布散，二者相伍，使脾阴得以灌溉四旁，加黄芪、党参、炙甘草合五味子能益气养阴。同时患者咳喘多年，素有痰热，故加黄连温胆汤，化痰热，全方配伍后，能补脾阴，化痰热，补阴而无助湿碍脾之弊，化痰湿而不伤阴，脾阴血足，经有所养，则荣而不痛。二诊时，腹痛明显缓解，效不更方，略加大黄芪量益气且生血，药证合拍，腹痛自止。

4 小结

腹痛证有虚实，虚症者腹痛隐隐，时作时止，治疗原则为“虚则补之”。但临证中还需再细分阴阳，太阴虚寒证伴有下利、呕吐等虚寒之象，而脾阴不足者多伴有便秘、口干等阴津不足之证。脾阴虚的治疗应滋补脾阴，用药宜甘淡，补而不腻，同时注意顾护阳气、调畅气机促使脾阴的运散。桂枝加芍药正切合脾阴虚腹痛的病机，临床应用疗效良好。