穴位按摩治疗脑卒中后吞咽障碍的研究进展

吴艳丽

(广西中医药大学,广西 南宁530000)

吞咽障碍是脑卒中患者常见的功能障碍类型,研究表明,50%～78%的脑卒中患者可能会发生吞咽障碍,且在患病6个月后仍然存在[1-2]。在临床中,吞咽障碍主要表现为进食过程受阻、进食或饮水发生呛咳,或多次小口吞咽、咽下食物时有梗阻感,以及腺体分泌障碍等。另外,也会影响患者饮食摄入及营养吸收,容易误吸,引起吸入性肺炎,影响患者的身心健康[3]。穴位按摩是在中医理论指导下采用按摩手法防治疾病的一种中医外治法,因其具有疗效确切、操作简单、无痛苦等优势,在临床中得到广泛关注[4]。

1 脑卒中后吞咽障碍发病机制

1.1 中医对脑卒中后吞咽障碍的认识 中医古籍中有诸多关于“中风”的论述,因古代无脑卒中后吞咽障碍的病名,故大部分医家将其归于“中风”范畴,可认为该病的病因病机与中风相同。孙思邈在《备急千金要方·论杂风状》中提到“风懿者……咽中塞窒窒然”,指出中风的临床表现之一即是吞咽障碍。《灵枢·刺节真邪》认为中风是感受外邪所致。《素问·通评虚实论》提出“肥贵人”发生“仆击偏枯”因多食膏粱厚味导致,表明中风与体质和饮食密切相关。《金匮要略》曰“脉络空虚,贼邪不泄”,是从“内虚邪中”立论。刘完素认为“风本生于热,以热为本,以风为标”。清·林珮琴认为,中风的发病具有地域性、季节性和情志性[5]。以章次公和朱良春为代表的章朱学派医家提出,中风的病机为肝肾阴虚、肝阳偏亢、肝风内动[6]。卢尚岭教授提出中风发病责之于气机逆乱,已被确认为是中风发病的基本病机[7]。综上所述,中风多由气血亏虚,心、肝、脾、肾失调,加之饮食失节、劳逸过度、情志内伤、外感邪气等,导致机体气血阴阳失调,经脉失于濡养所致。

1.2 现代医学对脑卒中后吞咽障碍的认识 吞咽障碍分为器质性和功能性,器质性吞咽障碍是指进食通道的某一部分或全部出现异常,而功能性吞咽障碍患者的进食通道一般正常或基本正常[8]。吞咽的神经机制涉及大脑皮层的高级中枢、延髓的吞咽中枢、经颅神经、吞咽肌群等[9]。以大脑皮层和延髓为中心的区域,是脑卒中后引起吞咽障碍的病灶所在。一侧大脑皮层损伤导致的吞咽障碍较轻微,两侧大脑皮层损伤通常为多次脑卒中所致,又称假性延髓性麻痹,主要影响准备期和口腔期,对咽期也有一定影响。吞咽中枢的单侧优势化和吞咽功能的维持需要双侧通路,这两个原因可能是半球损害引起吞咽障碍的发病机制[10]。根据相关文献报道,若脑卒中发生在左侧半球,会导致吞咽行为改变,主要出现在口阶段[11];而右侧半球损伤导致的吞咽障碍主要出现在咽阶段[10]。真性延髓性麻痹是由下运动神经元受损引起,主要影响咽期,出现吞咽反射延迟、喉上抬和向前运动减退、一侧咽无力、食物滞留在梨状隐窝等[12-13]。皮质下白质区前部受损也会导致吞咽障碍,其关键在于双侧吞咽皮质间的联系及皮质向下投射受到干扰[14]。皮质延髓束损伤则使咽阶段延长,甚至不能进行主动吞咽。双侧皮质延髓束受损,则入口部的食管括约肌及环甲咽肌会出现反射亢进,使吞咽运动不协调,食物进入气管,导致呛咳或吸入性肺炎[15]。

2 穴位的选择及作用机制

疾病及证候不同,故选取的穴位也不尽相同,综合文献资料发现,用于治疗脑卒中后吞咽障碍的常用穴位主要有廉泉、风池、翳风、金津、玉液[16]。《针灸资生经》言:“廉泉,主舌下肿,难言。”廉泉在喉结上方边缘,内应舌根,能生津润燥,另外廉泉属于任脉,又为阴维脉、任脉之会,具有通调舌脉、消壅散滞、调节阴经之气的功能。从现代解剖学分析,廉泉在舌骨肌下方,有丰富的舌神经,按摩廉泉可以促进吞咽肌群收缩和局部血液循环[17]。风池属于足少阳胆经经穴,位于头部后侧,肝经循行部位经过咽喉,胆经和肝经相表里,按摩风池具有通经活血、清利咽喉的功效。翳风属于手少阳三焦经,位于颈部,能够调畅气机、疏通经络,按摩此穴可起到通关利窍的作用[18]。研究显示,刺激风池、翳风可以改善患者的血液流变学、末梢微循环、脑和颅底血流,使病灶处的侧支循环快速建立,从而尽早改善脑组织的血液供应,加快中枢神经功能恢复,并重建上运动神经元,使延髓的运动核得到合理支配[19]。金津和玉液在舌下系带的静脉上,按摩金津和玉液可以达到活血化瘀的效果,同时金津和玉液所在部位有三叉神经、舌咽迷走神经、舌下神经等神经末梢分布,按摩这两个穴位可直接刺激相应的神经及咽部肌群[16]。穴位按摩本质上是运用中医整体观念,诸穴合用,达到协调脏腑经络、改善舌咽部随意及精细运动的目的,促进机体康复。

3 穴位按摩方法

临床中常用于治疗吞咽障碍的穴位按摩方式主要有手指点法、按法及揉法。郑爱华[20]对40例脑卒中吞咽障碍患者进行吞咽障碍治疗仪结合穴位按摩治疗,采用点、按、揉相结合的方法按摩地仓、颊车、承浆、人迎。具体方法如下:点法是将力聚集在拇指指端并着力于相应穴位上;按法是操作者将患者腕关节屈曲成60°,然后将拇指螺纹面着力于穴位上,自动用力、垂直向下进行按压,余四指皆打开并作为支撑;揉法是以拇指螺纹面着力,余四指做支撑,操作者腕关节微悬,拇指施力在相应穴位上并做轻柔的环旋揉动。徐炜等[21]探讨穴位按摩对缺血性脑卒中急性期后吞咽障碍的疗效,方法为点按翳风、廉泉、天突、太溪,其操作方法是在相应穴位上沿一定的方向进行点按,如翳风向咽喉处点按,廉泉向舌根处点按,天突沿着胸骨柄与气管前方之间点按,太溪则在跟腱与内踝之间、平内踝尖处点按。在治疗过程中,患者一般取坐位或仰卧位,按摩力度由轻到重逐渐增加,观察患者的反应,随时调整按摩的手法和力度,通常以患者感觉按摩部位酸胀为度。

4 临床应用

本文总结与归纳穴位按摩治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究,主要包括两个方面:一是在常规康复训练基础上联合穴位按摩治疗的研究,二是在常规康复训练基础上行穴位按摩配合其他疗法治疗的研究。

4.1 常规康复训练联合穴位按摩治疗的研究 穴位按摩具有疏通经络、活血化瘀和调畅气机的功效,在常规康复训练基础上配合穴位按摩治疗脑卒中后吞咽障碍,可有效刺激神经和调节肌群,改善患者的吞咽功能。陈欢等[22]对90例脑卒中后吞咽障碍患者进行研究,对照组给予神经内科常规治疗联合神经肌肉电刺激、吞咽康复训练治疗,治疗组在此基础上对颊车、下关、承浆、廉泉、人迎、天突、哑门、大椎、风池等穴进行穴位按摩,6 d为1个疗程,共治疗4个疗程;治疗后,治疗组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。李琳青[23]将65例脑卒中后吞咽障碍患者分为对照组(35例)和观察组(30例),两组患者均采用针刺及吞咽康复训练治疗,观察组在此基础上联合头颈面部穴位按摩治疗;治疗后,观察组吞咽功能评价量表评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。周丽平[24]将62例脑卒中后吞咽障碍患者随机分成两组,对照组给予基础治疗,观察组给予基础治疗联合穴位按摩廉泉、承浆、人迎、地仓、颊车治疗;治疗后,观察组吞咽困难改善情况优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

4.2 常规康复训练基础上行穴位按摩配合其他疗法治疗的研究 韦艳燕[25]观察吞咽训练联合穴位按摩治疗脑卒中吞咽障碍患者的临床疗效,对照组进行常规治疗、心理护理、健康宣教、吞咽训练,观察组在此基础上对廉泉、天突、承浆、颊车、完骨等穴进行穴位按摩;治疗后,观察组与对照组的总有效率分别为94.0%、58.0%,两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。李沛等[26]将70例脑卒中后吞咽障碍患者分为治疗组(36例)和对照组(34例),治疗组采用指揉、点按手法,对其头面部百会、印堂、金津、玉液,廉泉、天突及双侧太阳、颊车、地仓、翳风、风池,以及肢体右侧曲池、外关、通里、合谷等穴位进行按摩,同时配合进食训练;对照组单纯给予进食训练。两组干预20 d后,对照组与观察组的总有效率分别为79.41%、91.67%,两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。刘景祎等[27]在常规治疗基础上采用针刺五泉穴联合穴位按摩(廉泉、翳风、风池、风府穴行指揉法和按法)治疗60例脑出血后吞咽障碍并发肺部感染患者,总有效率为90.32%。穴位按摩配合其他疗法治疗脑卒中后吞咽障碍,不仅能发挥穴位按摩通经络、活瘀血、调阴阳、畅气血的功效,还能对病变部位及症状进行针对性干预,刺激与吞咽相关的肌肉、神经,达到良好的康复效果。

5 小结

近年来,越来越多的临床研究表明穴位按摩对改善脑卒中后吞咽障碍有确切疗效。目前,针灸、穴位按摩、穴位敷贴等中医疗法越来越多的用于脑卒中后吞咽障碍的康复治疗中,但就目前的研究现状来看,研究者对穴位按摩治疗脑卒中后吞咽障碍的作用机制尚未完全明确,具体的中医康复治疗体系还处于摸索发展阶段,部分问题还有待学者们去探讨解决。