撑开器内侧撑开辅助经皮撬拨复位空心钉内固定联合自拟十七味大活血胶囊治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的临床观察※

王庆春,程后庆,张 辉

(安徽中医药大学附属芜湖市中医医院,安徽 芜湖241000)

跟骨骨折是一种常见的致残性损伤,其中伴有移位的关节内骨折应引起重视,对于此类骨折,其治疗方法及手术适应证均存在争议。切开复位内固定是常用的手术方式,由于跟骨骨折局部血供较差,切开复位内固定术后易发生切口愈合不良,因切口皮缘坏死、切口裂开及感染等问题所致[1-3]。随着微创理念的推广,经皮撬拨复位空心钉内固定术也得到了推广。传统的撬拨复位术需要人工进行牵引,在牵引过程中还需纠正跟骨内翻,这就造成传统手术需要多人配合,长时间维持牵引,牵引者体力消耗较大。单用克氏针牵引和复位,难以把握力度,极易因暴力造成软组织损伤,容易造成复位不彻底。而选用撑开器进行牵引,保证持续性的牵引力,避免造成软组织损伤。为进一步提高临床疗效,笔者采用撑开器内侧撑开辅助经皮撬拨复位空心钉内固定联合自拟十七味大活血胶囊治疗30例跟骨骨折,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年9月至2018年9月在芜湖市中医医院治疗的30例跟骨骨折患者为观察对象,其中男22例,女8例;年龄20～50岁;致伤原因:交通事故10例,高处坠落20例;Sanders分型:Ⅱ型18例,Ⅲ型12例;骨折侧:左足20例,右足10例。

1.2 纳入标准 符合《中医病证诊断疗效标准》中跟骨骨折的诊断标准[4],有明确外伤史,好发于青壮年,多由高处坠落所致,跟部肿胀疼痛剧烈,有明显皮下瘀斑,骨折严重者可呈现外翻、增宽,足底扁平畸形,X线可明确骨折诊断和分类;属于Sanders分型中的Ⅱ、Ⅲ型;闭合性骨折;既往足跟部无外伤史;受伤前患肢功能无异常;患者同意参与本次研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准 病理性骨折及开放性骨折者;机体不能耐受手术者;足部皮肤、肌腱、神经损伤者;伴其他部位骨折者。

2 治疗方法

2.1 手术方法 患者取侧卧位,采用全身麻醉或腰麻,在止血带下进行,常规消毒铺巾。经跟骨结节后下方与舟骨中心后侧分别打入一枚2.5 mm克氏针,采用撑开器于内侧逐步撑开,纠正跟骨的长度及内翻畸形,透视满意后保持牵引。用一枚4.0 mm钢针在跟腱止点或外侧打入关节面下方主要骨折块处,进行撬拨,松解压缩骨折块,手法行撬拨复位,恢复距下关节面的平整度。维持牵引下挤压跟骨内外侧面,纠正跟骨宽度。对于关节面外后侧和中间的单独骨折块也可用钢针进行复位,透视复位满意后,在撬拨针上方或下方钻入导针,扩孔后拧入直径适宜的空心钉。经皮在外踝尖下方钻入导针,与跟距关节面平行,选择合适长度和直径的空心钉横向固定,透视角度恢复和固定位置满意,2枚轴向钉维持跟骨长度并固定骨折块,横向钉对跟骨后关节面形成加固效果。对位对线良好,冲洗缝合,加压包扎。

2.2 术后处理 术后给予消肿止痛、抗感染等对症处理。抬高患肢,冰敷24 h,给予十七味大活血胶囊(院内制剂,皖药制字Z20050027,0.35 g/粒。药物组成:桃仁、红花、当归、生地黄、赤芍、川芎、三七、怀牛膝、血竭、骨碎补、土鳖虫、自然铜、车前子、大黄、甘草片)口服,每次3粒,每日3次,服药1个月。术后3 d换药,术后14 d拆线,出院前复查跟骨侧轴位。术后1个月进行踝关节屈伸运动,术后2个月内避免负重,术后3个月可负重行走。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①Bǒhler＇s角、Gissane＇s角及跟骨内翻角。检查患者术前与术后6个月的Bǒhler＇s角、Gissane＇s角及跟骨内翻角。②Maryland足部功能评分。术后6个月采用Maryland足部功能评分(MFS)评价患足功能恢复情况。90～100分为优,75～89分为良,50～74分为中,＜50分为差。③手术时间、住院时间及骨折愈合时间。④术后并发症发生情况。包括切口感染、骨折不愈合等。

3.2 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,符合正态分布采用t检验,不符合正态分布采用非参检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果 30例患者手术时间为30～65 min,平均35.6 min;住院时间为5～12 d,平均7 d。30例患者术后均得到随访,随访时间为10～15个月,骨折愈合时间为10～16周,所有患者均未发生切口感染或骨折不愈合等情况。术后6个月,患者的跟骨Bǒhler＇s角为(29.1±1.2)°,明显大于术前的(3.8±1.1)°,差异有统计学意义(P＜0.05);患者的跟骨Gissane＇s角及内翻角分别为(125.2±5.2)°和(5.3±3.1)°,明显小于术前的(159.4±1.1)°和(10.1±1.2)°,差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后6个月,患者的MFS评分为70～96分,其中优18例,良12例。

4 讨论

跟骨内翻是跟骨骨折后常见的病理畸形表现[5]。目前,各种治疗方法都把重点放在复位距下关节面及调整跟骨长度、宽度、高度上,往往忽视了内翻畸形。研究表明,跟骨内翻是引起后足疼痛、关节僵硬、行走功能受限的一个重要因素[6]。跟骨内侧柱复位不彻底是导致术后内翻畸形愈合的重要原因,因此临床治疗跟骨骨折时,不能忽视跟骨内侧柱[7]。笔者选择在跟骨内侧放置撑开器,目的是为了纠正内翻、恢复内侧壁的解剖关系,从而缩短手术时间,提高手术效果。同时笔者认为有效的内侧撑开恢复了跟骨长度,有利于关节面复位,可避免术后发生内翻畸形愈合。根据张力带原则,由于跟骨骨折后往往发生内翻,造成内侧为压力侧,外侧为张力侧,在内侧进行支撑可以很好地解决内侧压缩问题,同时减小外侧张力,达到复位目的。

由于跟骨骨折后关节面塌陷及移位,随后下肢肌肉如跟腱等后侧肌肉收缩,出现跟骨后侧骨折块上移,所以撑开器的进针位置十分重要,既要对跟骨长度进行纠正,也需要对上移的骨折块进行牵引。笔者选择足舟骨作为进针位置,往往比骰骨更具优势。足舟骨解剖位置高,可作为支撑点向后下方撑开,有利于向后上方移位的骨折复位,与传统横向撑开仅能恢复跟骨长度相比,利用足舟骨位置较高的特点,往往能获得后下方的牵引力,对于跟骨高度的丢失也有一定的作用。另外,足舟骨的血供在距舟关节面呈放射状分布,血供丰富[8],这也是笔者选择足舟骨作为进针点的原因之一。

中医认为,跟骨骨折后由于骨折失血,离经之血化为瘀血,瘀阻脉络,气机受阻,气血不通,不通则痛。《黄帝内经》曰:“气伤痛,血伤肿。”外伤致骨断筋伤,血溢脉外,瘀阻筋络致气滞血瘀。四诊合参,该病病位在关节,诊断为骨折病,中医辨证属气滞血瘀证。临证时遵循“动静结合,筋骨并重,内外兼治,医患合作”的理念,根据骨折三期辨证用药,治当活血化瘀、接骨续筋。术后予以院内制剂十七味大活血胶囊以活血化瘀、消肿止痛。方中桃仁、红花为君药,有活血化瘀之功;当归、生地黄养血活血,赤芍凉血消瘀,为臣药;牛膝、三七、川芎活血行血,土鳖虫、血竭活血破瘀,自然铜、骨碎补续筋接骨,同为佐药;车前子、大黄分消二便,助活血化瘀,甘草调和诸药,为使药。

本研究结果显示,术后6个月,患者的Bǒhler＇s角、Gissane＇s角及跟骨内翻角均较术前改善,且未发生切口感染及骨折不愈合等不良反应。说明撑开器内侧撑开辅助经皮撬拨复位内固定联合自拟十七味大活血胶囊治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折是一种有效且安全的治疗方式,可有效恢复患者的跟骨长度、宽度及高度,纠正其内翻畸形,值得临床推广应用。