陈文霞基于“平治五脏”理论治疗儿童闭塞性细支气管炎经验

路楠楠,陈文霞,牛玉灵,张玉丹,周莎莎

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000)

陈文霞教授系河南中医药大学第一附属医院儿科重症医学科主任,硕士研究生导师,长期从事儿科临床、教学、科研工作,勤于治学,学验俱丰,善用中西医结合治疗儿童闭塞性细支气管炎及呼吸、感染等常见病及危重症。陈文霞教授在临床中治疗儿童闭塞性细支气管炎时,善于结合儿童体质,个体化辨证施治,临床疗效显著。笔者有幸随师学习,现将其基于“平治五脏”理论治疗儿童闭塞性细支气管炎的经验分享如下。

1 闭塞性细支气管炎的中医名称及病机

闭塞性细支气管炎在中医文献中无明确记载,目前中医中也无特定病名与之相对应,其临床症状表现为反复的咳嗽、喘息、运动不耐受,以及三凹征、喘鸣音、湿啰音等常见体征[1]。在中医古籍中有相似描述,如《金匮要略》记载:“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状。”《幼科证治准绳》记载:“喘者,促促气急,喝喝息数,张口抬肩,摇身撷肚。”《证治汇补》指出:“久咳肺虚为肺痿之病。”陈文霞教授认为闭塞性细支气管炎可归于中医“咳嗽”“喘证”“肺胀”“肺痿”“肺炎喘嗽”等范畴。现代医学认为该病多发于细菌或病毒感染的重症肺炎后,小气道损伤,炎症细胞浸润,上皮细胞坏死,逐渐发生肺纤维化和瘢痕收缩,以致气道窄缩甚至闭塞,肺部萎陷,分泌物滞留气道而继发感染[2]。陈文霞教授认为该病的核心病机为本虚标实,肺虚为本,痰瘀热为标,具有虚实夹杂的病机特点,病位以肺为主,累及五脏,可因外感六淫而诱发或加重病情[3]。

2 “平治五脏”理论溯源及分脏论治

《黄帝内经》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”又如《景岳全书·咳嗽》提出:“外感咳嗽,其来在肺,故必由肺以及他脏……内伤之咳,先伤他脏,故必由他脏以及肺。”故咳喘病位在肺。首先考虑小儿生理上具有“脏腑娇嫩,形气未充”的特点,肌肤薄弱,藩篱不固,且肺为娇脏,外邪首当犯肺;其次考虑小儿“发病容易,传变迅速”的病理特点,闭塞性细支气管炎发病快,变化迅速,病程迁延日久,易累及他脏,导致脏腑失和,阴阳失调,加重病情。

2.1 从肺论治 闭塞性细支气管炎临床可见反复的咳嗽、喘息、运动不耐受、三凹征、喘鸣音、湿啰音等常见体征,病位主要在肺,此病初期可见高热、气促、咳嗽、喘息、憋闷等邪实闭肺危重之象。陈文霞教授在临床治疗中,疾病早期以清肺豁痰为主,若见风热闭肺,以麻杏石甘汤清热宣肺;痰热壅肺,以千金苇茎汤清热排痰;热势较剧,热毒闭肺,以黄连解毒汤清热泻火;热移大肠,肺热腑实,以宣白承气汤宣肺通腑,以求在早期顿挫病势,截断病程。疾病缓解期,邪热痰瘀久积,必耗气伤阴。叶天士提出“久病入络”,该病病程长,病情易反复迁延,久病入络则肺络瘀闭,以致咳嗽喘息不能缓解。陈文霞教授认为该病后期多瘀多虚,缓解期反复咳嗽、咳痰,短气,病机多虚多瘀,与肺痿的症状及病机相似,故治疗遵《张氏医通·肺痿》“缓而图之,生胃津,润肺燥,下逆气,开积痰,止浊唾,补真气……散风热”,旨在“以通肺之小管,以复肺之清肃”。在临床中多用自拟闭支方以养阴益肺通络。方中以沙参、玉竹生肺胃之津;天花粉生津排脓,兼润肺燥;蜜紫菀、旋覆花下气降逆,止肺咳;僵蚕、地龙祛积痰;茯苓、白术益气健脾,培土生金;熟地黄、山萸肉填精补肾,培补真气;佐以桃仁、红花、赤芍、丹参等通络活血之品通肺络。该病易受外邪侵袭而诱发,故临证中若兼外邪则辨证治之。陈文霞教授考虑患儿以肺虚为本,不耐寒凉攻伐,阳虚质患儿尤为注意。《黄帝内经》提出:“形寒引冷则伤肺,以其两寒相感,中外皆伤。”临床中常应用抗生素治疗疾病,中医认为此类药物属寒凉之性,故在临床中可出现肺寒不能化饮、寒痰壅肺、咳喘频作之象;若饮郁化热,可在小青龙汤中加入石膏以泄郁热。此外,肺开窍于鼻,陈文霞教授在临床中善于肺鼻同治以治痰[4],若兼鼻塞、流涕、咽后壁滤泡及分泌物反流,可加入辛夷、白芷、僵蚕等祛风通窍化痰。

2.2 从心论治 心、肺同居上焦,肺主气,心主血,两者气血相依,相互为用。肺主宣发肃降,朝百脉,促心行血,两者之间协调平衡,保证了血液循环和呼吸的协调平衡。因此,肺气虚、肺失宣肃会影响心的行血功能。闭塞性细支气管炎在咳喘发作期会出现胸闷、喘憋、心率加快、口唇发绀、自汗等症状,长期慢性缺氧可导致肺动脉高压及肺源性心脏病[5]。陈文霞教授认为急性期喘憋严重、心率加快、口唇发绀者,宜以西医治疗为主,待患儿度过危重期则以“通心养心”为原则,以血府逐瘀汤活血化瘀通闭,心脉以通畅为本,心脉通则肺气顺。若见心阳虚、痰浊闭阻者,则以瓜蒌薤白半夏汤通阳化痰。考虑急性发作期累及心脏的患儿后期会出现不同程度的心功能损伤,出现乏力、自汗、活动后尤甚之气阴两虚证,以生脉散益气养心。

2.3 从肝论治 肺主降,肝主升,二者相互协调,是全身气机调畅的重要环节。《灵枢·经脉》中描述肝之别络,从肝别,贯膈,上注肺;二者经脉相依,结合儿童肝常有余、肺常不足的生理特点,易出现肝火循经上炎,出现咳嗽、咳血等木火刑金之象。此外,闭塞性细支气管炎患儿病程长,迁延日久,造成患儿心理压力大,可见叹气、急躁、发怒、眠不安、多梦等肝气不疏及心肝火旺之表现。陈文霞教授在临证时加柴胡、佛手、川芎疏肝气;夏枯草、郁金清肝火;酸枣仁、白芍养肝阴,柔肝敛肝。

2.4 从脾论治 肺主气,司呼吸,脾主运化,两者主要表现在气的生成和水液代谢上。叶天士在《临证指南医案》中提出:“久咳损及中州,食减神倦,则肺无所资。”闭塞性细支气管炎病程缠绵,日久子病及母,累及中州。临床中患儿可见腹胀、消瘦、不欲食、便溏、乏力、痰液不绝、无力作咳等脾虚之象,脾失运化,无力运化水湿,聚湿成痰,痰郁化热,或白或黄,咳嗽不甚,脾胃不和,以半夏泻心汤平调寒热、化痰消痞。《石室秘录》提出:“治肺之法,正治甚难,当清治以脾,脾先有养,则土自生金,咳嗽自已。”陈文霞教授在临床中善用培土生金、健脾化痰之法,以六君子汤健运脾气,中州健运则津液得以输布,痰无源化生。此外,脾胃为后天之本,气血化生之源,脾气充则肺气旺,脾、肺正气足,则腠理密固,邪不可侵。陈文霞教授临床中以健脾、运脾、醒脾为治则,肺脾气虚加人参、白术等健脾益气之品;痰湿日久困脾,加藿香、佩兰等芳香醒脾之品;若患儿食欲不振,加谷芽、鸡内金、焦三仙等运脾开胃消积之品。

2.5 从肾论治 肺主气,肾主水,两者主要表现为水液代谢、呼吸运动、阴阳互资3个方面。咳喘频作则肺气虚耗,肺气虚则呼吸过于浅快,肾不能纳气,出现虚喘,动辄喘息,运动后不耐受。《医贯·咳嗽》提出:“咳嗽必责之于肺,而在于脾,不专在脾,而反归重于肾。”闭塞性细支气管炎病程迁延,久病累及肾之阴阳,肺肾“金水相生”,热邪久羁,耗伤肺阴。此外,患儿在治疗中多服用激素,中医认为激素为温燥之品,久用耗伤肾阴,出现潮热、盗汗、颧红、咽干之象,阴损及阳。陈文霞教授在治疗中首辨阴阳,肾阴亏耗以六味地黄丸加减滋补肾阴,肾阴充则肺阴得以濡养肺络;肾阳不足则以桂附地黄丸加减温补肾阳,肾阳充则气化正常,水湿不能聚肺。病程后期肾之阴阳两虚,肾精不足,临床以淫羊藿、补骨脂、巴戟天、熟地黄、山萸肉等益精填髓,阴阳双补,肾精充足则五脏得养,冬虫夏草具有补肺益阴、养血通络之功,在闭塞性细支气管炎治疗中尤为适宜。

3 病案举隅

患儿,男,7岁,2019年10月23日初诊。主诉:间断咳嗽、喘息4年,加重3 d。既往史:重症肺炎;闭塞性细支气管炎;腺病毒感染;鼻窦炎。高分辨CT示:马塞克征,气体闭陷征。肺功能示:中度阻塞性通气功能障碍(2015年9月于河南省儿童医院检查)。现病史:患儿3 d前受凉后发热38℃,咳嗽,喘息,于家中自行雾化,口服阿奇霉素、布洛芬后热退,喘息加重,甚则憋闷。症见:患儿体温37.8℃,面色白,体型瘦弱,张口抬肩,喉间痰鸣,多汗,手足不温,不欲饮水,倦怠懒言,自诉胸闷气短,活动后加重,纳差,眠不安,二便调。舌质暗,苔白腻,脉浮滑。查体:双肺可闻及中细湿啰音、痰鸣音、喘鸣音,扁桃体Ⅰ度肿大,咽喉壁可见滤泡增生。西医诊断:支气管肺炎;闭塞性细支气管炎;鼻窦炎。中医诊断:肺炎喘嗽(外寒内饮兼瘀血证)。患儿素体阳虚,外感风寒,内有伏痰水饮,急则治标,病位在肺,痰瘀为患,故以小青龙汤合三子养亲汤加丹参、桃仁治之。处方:蜜麻黄、莱菔子、紫苏子、丹参、桃仁、清半夏、白芍各6 g,桂枝9 g,干姜、细辛、五味子各3 g。颗粒剂5剂,水冲服,每日2次。

2019年10月29日二诊:患儿热退,喘息程度减轻,痰量减少,活动后喘息加重,仍有咳嗽,胸闷气短,多汗,纳差,舌质暗,苔白,脉虚软。于门诊查心肌酶示:乳酸脱氢酶415 U/L,心电图未见异常。病缓治本,患儿肺、脾、肾虚弱,病久入络,血脉瘀滞,心失所养,故稳定期以自拟闭支方合生脉散加减养阴益肺通络为主,兼调治五脏,养心补脾益肾。处方:北沙参、南沙参、蜜紫菀、天花粉、熟地黄、山萸肉、当归、桃仁各10 g,僵蚕、地龙、白术、太子参、麦冬、五味子各6 g,茯苓12 g。颗粒剂7剂,水冲服,每日2次。

2019年11月7日三诊:患儿喘息较前明显好转,基本不咳,活动后仍有轻微气促,自诉胸闷气短减轻,纳稍差,夜眠不安,易烦躁,舌质暗,苔稍厚,脉弦。效不更方,二诊方加入焦三仙10 g,郁金10 g,佛手6 g。颗粒剂14剂,水冲服,每日2次。

2019年12月22日四诊:患儿喜清嗓,有口气,便干,流浊涕,上颌窦区有压痛,偶有咳嗽,有黄痰,活动后稍气促,其母恐其复发,遂来就诊。门诊复查心肌酶示:105 U/L。查体:咽红,咽喉壁有黄涕反流。三诊方去太子参、麦冬、五味子、郁金、佛手,加金银花、连翘各10 g疏散风热,加白芷10 g、败酱草10 g、桔梗6 g通窍排脓利咽,加火麻仁10 g润肠通便,防止患儿便秘,避免胃肠积热而上攻肺窍。嘱患儿合理饮食,适度活动,避风寒。后电话随访,患儿状态良好,未见复发,门诊规律复诊。

4 小结

闭塞性细支气管炎病情复杂,病程较久,非一脏之变,临床中把握总病机“痰、瘀、虚”,分期分脏腑论治。陈文霞教授认为该病病情复杂,易出现误诊及诊断过晚,导致错过最佳治疗时期,考虑闭塞性细支气管炎的高危因素,临床中对重症肺炎后期尤为关注,多以肺功能指标评估预后及指导用药疗程,急性期以清肺豁痰为主,缓解期以益气养阴通络为要,分治他脏,结合临床症状,始终以平治五脏为本,随症治之,以通心养心、疏肝泻肝、补脾益肾为治则,平调脏腑阴阳,扶正祛邪。