马丙祥运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗小儿神经系统疾病经验

徐萍萍,马丙祥,张建奎,王诗妍

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000)

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”[1]由柴胡、黄芩、半夏、桂枝、茯苓、生姜、大枣、人参、龙骨、牡蛎、大黄、铅丹组成,取小柴胡汤和解少阳、调畅三焦之功,辅以桂枝、茯苓宁心安神,龙骨、牡蛎镇惊安神,佐以大黄泄热祛实。本方初为太阳表证、误用攻下之“坏病”而设,但究其方药,寒温兼施,攻补兼顾,可使内外错杂之邪尽解,主治少阳枢机不利、郁热内结之证。马丙祥教授为河南中医药大学第一附属医院儿科主任医师,博士研究生导师,从事中医儿科临床、科研工作30余年,临证善用经方。马丙祥教授认为,小儿抽动症多伴有脾气急躁,小动作多,注意力不集中,坐立难安,胸中烦闷不适,与柴胡加龙骨牡蛎汤证中“胸满烦惊”症状相对应,而小儿高热惊厥和癫痫出现抽搐发作时的“突然仆倒,四肢僵直,痉挛,转摇不能”,多与“不可转侧”有异曲同工之处,临床上应善抓主症,但又不拘泥于“但见一症便是”,灵活运用本方,据证组方求变,疗效颇佳。

1 现代药理学研究

现代药理学研究发现,柴胡加龙骨牡蛎汤作用的靶点主要集中于以下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)为中心的神经内分泌系统[2],可通过增加小鼠纹状体、边缘系、丘脑下部、海马、延髓、大脑皮层、中脑、小脑8个部分的色氨酸含量,调节脑内5-羟色胺(5-HT)代谢,对中枢神经兴奋性具有双向调节作用。该方通过促进有关纹状体的单胺代谢,调节神经传递物质代谢,进而有效控制癫痫发作[3],有较好的镇静作用,改善应激及紧张所致的睡眠障碍[4]。孟海彬等[5]研究发现,柴胡加龙骨牡蛎汤可能通过阻断中枢5-HT、去甲肾上腺素等单胺类递质的再摄取,缩短小鼠静止时间,有明显抗抑郁作用。王维勋等[6]通过实验研究发现,柴胡加龙骨牡蛎汤可明显减少大鼠舔水次数,缓解焦虑情绪。周劲光等[7]通过实验证明,桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、大黄等均可能促进慢性应激模型大鼠的运动,抵抗大鼠的无快感,控制其海马体积缩小,降低肾上腺指数。另外,龙骨和牡蛎配伍作用于神经系统,可增强镇静、抗惊厥作用[8];人参中的人参皂苷Rg1对神经中枢有调节作用[9]。

2 病案举隅

2.1 小儿抽动症 患儿,男,5岁,2018年10月21日初诊。3年前患儿出现不自主皱眉眨眼,时轻时重,未予以重视。1周前患儿症状加重,伴摇头,耸肩,上肢抽动频繁,口中秽语,脾气急躁,入睡难,抽动症耶鲁评分为45分,严重程度属于中度。刻下症:皱眉眨眼,摇头耸肩,情绪易激动,难以静坐,纳少,厌食,夜眠欠安,大便秘结,每3 d一行,舌红,苔黄,脉弦数。辨证属肝经热盛、热扰心神证。治法:和解少阳,泄热安神。方予柴胡加龙骨牡蛎汤加味。处方:柴胡、姜半夏、黄芩片、茯苓、党参片、炒白芍各9 g,大黄、僵蚕、蝉蜕、生姜、大枣各6 g,龙骨、牡蛎各15 g(先煎)。14剂,每日1剂,水煎服。二诊:偶有上肢抽动,口臭减轻,寐安便畅,去大黄,酌加木贼、蒺藜、川芎各10 g以缓肝止惊。28剂,每日1剂,水煎服。三诊:抽动基本消失,纳少,前方加麸炒白术、神曲各9 g,以健脾益气、消食和胃。继服21剂,每日1剂,水煎服。嘱坚持治疗,养成良好的生活习惯。后随访半年,症状未再反复。

按语:中医古代文献中并无抽动症的记载,该病多归于“肝风”“瘛疭”范畴[10]。《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”《小儿药证直诀》指出:“凡病或新或久,皆引肝风,风动而上于头目,上下左右如风吹,不轻不重,儿不能任,故目连剳也。”故可见皱眉、眨眼等症。《证治准绳·幼科》曰:“水生肝木,木为风化,木克脾土,其瘫痪症状,两肩微耸,两手下垂,时腹动不已。”故可见耸肩、上肢抖动等。小儿为稚阴稚阳之体,脏腑阴阳失衡即可发病。本案证属肝经热盛、热扰心神,方予柴胡加龙骨牡蛎汤以平肝潜阳、宁心安神,使肝气不致升发太过,调理脏腑阴阳。柴胡入肝胆经,透少阳之邪,与黄芩配伍,升降相合,疏泄郁滞之气机[11];党参、大枣扶助正气,使邪不内传;半夏、生姜降逆和胃;僵蚕、蝉蜕与大黄寓升降散之意,既能散内热,又能息风;炒白芍既能疏肝,又可通泻大便。二诊时加木贼、蒺藜疏肝泄热、祛风明目,加川芎疏肝行气,治眨眼、摇头、耸肩等症状。三诊时抽动基本消失,纳少,辅以健脾益气、消食和胃之品。全方用药切中病机,随症治之,药后症消。

2.2 小儿癫痫 患儿,男,9岁,2018年2月26日初诊。患儿1年前受惊吓后出现癫痫发作,表现为愣神,双眼凝视,呼之不应,自主活动停止,目光呆滞,持续10 s左右自行恢复,恢复后如常,每月发作1～2次。后症状逐渐加重,且发作频繁,每日均有发作。查24 h脑电图示:背景活动上呈慢波、棘慢波发放,清醒期间监测有失神发作。诊见:癫痫暂无发作,反应迟缓,胆怯,遇人躲避,思想涣散,自诉平素心中烦闷不适,纳差,睡眠不宁,大便稍干,舌红,苔黄,脉弦细数。证属少阳枢机不利、阴阳不相顺接。治法:和解枢机,调和阴阳,镇惊安神。方以柴胡加龙骨牡蛎汤加味。处方:柴胡、地龙、炙甘草各9 g,僵蚕、神曲、黄芩片、陈皮、党参片、浮小麦、枳实、竹茹各10 g,姜半夏20 g,珍珠母15 g(先煎),龙骨、牡蛎各30 g(先煎),大枣5枚。21剂,每日1剂,水煎服。二诊时,家长诉自上次就诊至今,其间有2次发作,症状同前,眠可,大便通,胆量稍大,舌淡红,苔白,脉稍弦。后以上方化裁,续服半年。近1年癫痫未发作,病情控制良好。

按语:癫痫属中医“痫病”范畴,《素问·阴阳离合论》云:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”少阳主枢,其位于太阳和阳明之间,属半表半里,包括手少阳三焦经和足少阳胆经。胆经为表里阴阳之枢,可通达全身,调畅一身气机[12];三焦为枢机之府,通行元气和津液,统领周身之气化。少阳失于疏泄,阴阳之气不相顺接,故发为痫病。方取小柴胡汤之意和解少阳,通畅一身之气。“无痰不成痫”,方取温胆汤理气化痰,枳实、神曲行气消积,取甘麦大枣汤柔肝缓急、养心安神。诸药协调,使气机畅通,气血调和,则癫痫遂止。

2.3 小儿高热惊厥 患儿,男,3岁,2018年1月2日初诊。主诉:反复发热抽搐2年。2年前患儿发热39.5℃时出现抽搐,表现为强直阵挛发作,持续约2 min缓解。后患儿反复出现发热抽搐,每次热峰值为38.6～39.9℃不等,易发热,半个月至2个月发热1次,发热必抽搐。多次查脑电图未见明显异常,曾间断口服左乙拉西坦、苯巴比妥,效果不佳。近2个月发热抽搐3次。症见:面色微黄,大便干,2～3 d一行,气味臭秽,晨起口气浊,易怒,夜间频繁翻身,磨牙,挑食明显,平素喜食肉类。查体:手心热,皮肤粗糙,舌红苔厚腻,指纹紫滞。证属肝郁热盛、热扰心神、肝风内动。治法:平肝潜阳,息风镇惊安神。方予柴胡加龙骨牡蛎汤加味。处方:柴胡、黄芩片、茯苓、钩藤各10 g,石决明、龙骨、牡蛎各15 g(先煎),清半夏、麸炒枳实、桂枝、天麻、生大黄(后下)各6 g。7剂,每日1剂,水煎服。大便变稀后去大黄,饮食上嘱其多食用青菜。后以此方为主加减调理3个月余,其间患儿发热2次,抽搐1次。后电话随访再无发作。

按语:高热惊厥属于中医“急惊风”范畴,《小儿药证直诀》曰:“小儿急惊者,本因热盛于心,身热面赤引饮,口中气热,大小便黄赤,剧则搐也,盖热盛则风生,风属肝。”指出急惊风病位在心、肝。在钱乙学术思想的基础上,《活幼心书》《证治准绳》《幼科阐述》均有“心有热而肝有风”的观点[13]。小儿脏腑娇嫩,元气未充,热盛则引动肝风,发为惊厥。本案患儿证属肝郁热盛、热扰心神、肝风内动。方中柴胡、半夏升降相合,调畅气机;龙骨、牡蛎镇惊安神;茯苓宁心安神;大黄入厥阴肝经而疏泄肝胆;治肝不治风,非其治也,故以天麻、钩藤、石决明、黄芩搜肝风,散肝火,从其性而升于上。全方配伍,可使阴阳调和,邪热得以宣泄。

3 小结

柴胡加龙骨牡蛎汤主症较多,马丙祥教授认为,该方总以枢机不利,阳气内郁于脏腑,不得通达之少阳证为辨证之要。凡见肝失条达、肝胆郁热、肝脾失调、肝胃失和、肝郁热盛者皆可用本方加减治疗,以达和解少阳、展利枢机、宣达上下、调和阴阳、扶正祛邪之功。临床应用时应“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,抓其主症,切中病机,求得方证对应,病机相合,故疾病得愈。