周耀庭治疗免疫性血小板减少性紫癜的经验总结※

石秋杰

(北京市普仁医院,北京100062)

免疫性血小板减少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura,ITP)是一种器官特异性自身免疫性出血性疾病,临床主要表现为皮肤及脏器有出血倾向及血小板显著减少[1]。ITP的治疗尚无特效药物,西医首选治疗方案为糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂、大剂量丙种球蛋白、血小板生成素、环孢素A及血浆置换等方法,均可取得一定疗效,但存在不良反应大、远期疗效不理想等问题。周耀庭教授为全国中医学术继承工作导师,国家级名老中医,有60余年临床经验,临床治疗免疫性血小板减少性紫癜患者用药独特,疗效确切。笔者有幸跟诊周耀庭教授(下文简称周师),现将周师治疗ITP经验总结如下。

1 病因病机

ITP为自身免疫反应所导致的疾病,中医将其归于“血证”范畴[2]。周师认为本病属于中医的“发斑”,为多病因致病,与虚、风、湿、毒、热、瘀密切相关。

1.1 辨虚 此证结合生化检查,血小板减少属于阴血不足。

1.2 辨风 斑发突然,忽然之间布满双下肢,符合“风善行而数变”的特点。斑发初起有轻度痒感,痒是有风的表现。《临证指南医案》曰:“六气之中,惟风能全兼五气……盖因风以鼓荡此五气而伤人,故曰百病之长也。”[3]

1.3 辨湿 《黄帝内经》指出:“伤于风者,上先受之,伤于湿者,下先受之。”本病夹湿,故多犯人体下部,病程长,病势缠绵,反复发作,符合“湿性重浊黏腻”的特点。患者舌诊多表现为不同程度的腻苔。

1.4 辨热毒 斑色初起赤红,发病迅速,多以阳斑形式表现,由热毒内蕴、迫血外溢为主。患者多在发病前有反复上呼吸道感染史,或在发病期间偶发外感即加重病情,考虑热毒内蕴[4]。

1.5 辨瘀 斑色后期颜色紫暗,《血证论》指出:“离经既久,则其血变作紫血。”疾病反复,病程时间较长,考虑“久病入络”。

2 治疗方法

中医治疗疾病的精髓在于辨证论治,《黄帝内经》指出:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,疏其气血,令其条达,而致和平。”研究显示,中药辨证治疗对临床疗效的改善有较大的影响[5]。周师诊治本病的基本思路是辨病与辨证相结合,同时针对病因对症治疗。

2.1 治虚 用药应遵循“虚则补之”的原则。肾藏精,主骨生髓,又因精血同源,故肾精充足则血充足。补阴的同时也要补阳。明·张介宾在《景岳全书》中指出:“善补阴者,必欲阳中求阴。”周师认为四物汤滋阴养血力小效缓,故善用鹿茸、仙茅、淫羊藿补肾养血。

2.2 治风 古人有血证禁用风药之训,但周师在群药中适当加入风药的治法,使临床疗效明显提高。周师善用浮萍、秦艽、防风散风利湿,同时告诫我们,不可用羌活、葛根、升麻等发散太过之品。

2.3 治湿 郝颖等[6]认为患者经过激素治疗后,免疫力降低,疾病反复发作,迁延不愈,导致阳气耗伤,血运不畅,湿阻三焦,热郁湿中,蕴久成毒,治疗上以凉血化瘀、清热利湿解毒为主。周师善用车前子、泽泻利水渗湿;白鲜皮、地肤子清热利湿止痒,引经走表。

2.4 治热毒 清·吴鞠通在《温病条辨》中指出:“斑疹之邪在血络,只喜清宣凉解。”《血证论》曰:“然血由火生,补血而不清火,则火终亢而不能生血,故滋血必用清火诸药……清火即是补血,抑之亦培之。”周师善用黄芩、知母清气分热,同时黄芩能燥湿,解毒泻火;金银花、连翘清热解毒;应用大剂量板蓝根、重楼增强清热解毒的功效;竹叶、炒栀子清心除烦,清滞热。

2.5 治瘀 《血证论》曰:“吐衄便漏,其血无不离经、此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化机,故凡血证,总以祛瘀为要。”中医学者认为ITP属于本虚标实之证。赵云鹏治疗本病以散瘀活血、清热凉血为核心理念[7]。周师善用生地黄、牡丹皮清热凉血,红花、桃仁活血化瘀,当归养血活血。

3 典型病例

患儿,男,4岁。2017年3月22日因“反复出现皮肤紫癜半年”就诊于周师门诊。半年前患儿因双下肢皮肤紫癜首次就诊于北京儿童医院,诊断为血小板减少性紫癜,予激素、环孢素治疗。1个月前血小板(PLT)最低降至5×109/L,接受丙球蛋白冲击疗法。目前口服醋酸泼尼松片(天津天药药业股份有限公司,国药准字H12020689)治疗,每次5 mg,每日1次。刻下症:双下肢皮肤散在暗紫色斑,轻度瘙痒,易鼻塞,咽痛,食欲一般,大便每日一行,时黏滞,舌淡苔白腻,脉浮滑数,咽红,当日血常规显示:PLT 28×109/L。西医诊断:免疫性血小板减少性紫癜。中医诊断:紫斑;辨证:外感风邪,毒热不尽,阴血不足。治则:散风透邪,凉血解毒,滋养阴血。处方:桑叶6 g,苦杏仁6 g,辛夷6 g(包煎),菊花6 g,黄芩片6 g,知母6 g,金银花6 g,连翘6 g,蒲公英6 g,淡竹叶6 g,淫羊藿6 g,白芍6 g,当归6 g,鹿茸粉0.3 g(冲服)。28剂,每日1剂,水煎,早晚饭后1 h服用,每次100 m L温服。起居护理:忌补品,忌生冷油腻,忌鱼虾、鸡鸭、牛羊肉,避免剧烈运动,适时添减衣物,每日居室通风,避免外感。

2017年4月19日:皮疹时有新发,近2 d鼻塞,浊涕,微咳,少痰,大便稀,舌脉同前,当日血常规显示:PLT 47×109/L。证治同前,上方加板蓝根15 g,苦参3 g。28剂,每日1剂,水煎,早晚饭后1 h服用,每次100 m L温服。若症状稳定,以原方继服3个月后复诊,不适随诊。

2017年7月12日:近期皮疹减轻,仍有轻度瘙痒,食欲较前好转,大便每日一行,入睡后汗多,舌脉同前,当日血常规显示:PLT 68×109/L。证治同前,上方去鹿茸粉,加仙茅6 g,茜草6 g。28剂,每日1剂,水煎,早晚饭后1 h服用,每次100 m L温服。若症状稳定,以原方继服。其间复诊两次,方药略有加减。

2017年10月18日:近1周鼻塞流涕,喷嚏,咳嗽,黄痰,食欲减退,大便同前,舌尖红,苔白、根部微黄腻,脉浮滑数,咽红,当日血常规显示:PLT 31×109/L。7月12日处方加苍耳子6 g,重楼10 g,鹿茸粉0.3 g(冲服)。28剂,每日1剂,水煎,早晚饭后1 h服用,每次100 m L温服。若症状稳定,以原方继服。其间复诊1次,方药略有加减。

2018年1月17日:近日无新发皮疹,偶有喷嚏,食欲较前好转,大便偏稀,每日1次,时睡眠欠安,夜汗减少,舌淡尖红,苔薄黄,脉浮数。当日血常规显示:PLT 88×109/L。10月18日处方去鹿茸粉、苍耳子。28剂,每日1剂,水煎,早晚饭后1 h服用,每次100 m L温服。症状稳定后,以原方继服6个月后复诊,不适随诊。醋酸泼尼松片口服减至每次半片,每日1次。后患者病情时有反复,治疗原则不变,药物随症加减。

2019年6月12日:醋酸泼尼松片已停服1个月余,近1个月无新发皮疹,偶有鼻塞,喷嚏,晨起咽喉不利,症状较轻。纳可,大便每日1～2次,基本成形。夜眠时好时坏,仍有汗,舌边尖红,苔薄白,脉滑数,咽微红。当日血常规显示:PLT 89×109/L。处方:桑叶6 g,苦杏仁6 g,辛夷6 g(包煎),菊花6 g,黄芩片6 g,知母6 g,金银花6 g,连翘6 g,淡竹叶6 g,仙茅6 g,淫羊藿6 g。28剂,每日1剂,水煎,早晚饭后1 h服用,每次100 m L温服。症状稳定后,以原方继服6个月后复诊,不适随诊。其间复诊1次,患者症状平稳,方药未调整,嘱其服用6月12日处方半年后,若症状平稳可停药。电话随访半年,皮疹未复发,其间检查PLT为(76～109)×109/L。嘱患者避免劳累,适当运动。

4 日常护理

周师强调在治疗ITP的过程中,患者要发挥自身主观能动性,配合医生。第一,禁进补,很多患者及家属认为此类患者体虚,强行滋补,有时不但达不到预期效果,反而令病情反复或加重。第二,忌发物,饮食忌口在疾病的治疗中起到重要作用,如海鲜、牛羊肉、鸡鸭等肉类及生冷、甜腻食物均可导致病情反复。第三,慎起居,因患者起居不慎或感受外邪往往会使病情反复或加重。第四,畅情志,患者本身情绪抑郁或生病后情绪急躁,肝气郁结,气郁化火,热迫血溢,也会使病情反复缠绵。

5 讨论

中医认为ITP属于中医血证中的“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”。周师治疗ITP,首先辨病与辨证相结合,即症见皮肤青紫斑点或斑块,同时结合生化检查排除其他类型紫癜,诊断明确后再行中医辨证论治。治疗以补虚、祛风、除湿、清热解毒、活血化瘀为纲,善于联合应用补肾养血法与清热解毒法。胡晓梅认为血小板是有形物质,属于阴;巨核细胞成熟为血小板,是功能活动,属于阳;若肾气亏虚,精血不生,可出现血小板减少,进而形成出血,采用温阳扶气法治疗血液病可获佳效[8]。夏小军等[9]认为ITP病情迁延难愈,缓解后易复发,多为脾肾阳虚所致,在治疗过程中,通过益气温阳、温肾暖土以调动机体之阳气固摄血液,宁络安血,可达到巩固疗效和防止复发的目的。周师认为阴血不足是本病发生发展的基础,而肾虚髓海生化乏源是本病的关键点,在治疗过程中遵“善补阴者,必欲阳中求阴”之说,常选用仙茅、淫羊藿补肾。对于病情较重、反复发作的患者,酌情使用鹿茸粉。鹿茸性温,味甘咸,入肾经,具有补督脉、壮元阳、生精髓、强筋骨的功效[10]。周师认为鹿茸粉为血肉有情之品,取其壮阳、补骨、生髓之功,但药材贵重不易得,应用时要严格掌握适用证。

麻柔认为,本病因外感或过劳诱发,多数患者因慢性感染(如慢性上呼吸道感染、尿道感染、消化道感染、幽门螺杆菌感染等)诱发或加重;儿童多以急慢性上呼吸道感染为主,治疗时针对咽痛症状增加利咽解毒之品[11]。周师认为外感是导致疾病发生、病情反复的重要诱因,治疗过程中运用清热解毒、疏风解表法往往起到关键作用。同时考虑本病为多病因综合致病,临证遣药既要有所取舍,又要兼顾清热利湿、活血化瘀、凉血解毒药物的应用。

综上所述,周师在临床治疗ITP的过程中,运用辨病与辨证相结合,补肾养血法与清热解毒法联合应用,取得较好的临床疗效,值得我们学习。