滋阴除湿汤加减治疗阴虚湿蕴证播散性盘状红斑狼疮验案举隅

陈丽姣1 王明凯1 秦雪琴1 王丽芬2

1.保山市龙陵县龙江乡卫生院，云南 保山 678300；2.云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院，云南 昆明 650021

滋阴除湿汤出自于《朱仁康临床经验集》[1]，为治疗皮损干燥、脱屑、瘙痒，伴口咽干燥而饮水不多，舌红绛少津，脉沉细滑无力之阴虚于内，湿盛于外，本虚标实证之方。方药组成：生地、当归、玄参、丹参、茯苓、泽泻、白鲜皮、蛇床子。以上药物相配，具有滋阴养血、除湿止痒的功效。主要用于治疗亚急性湿疹、慢性湿疹等。云南中医药大学第一附属医院王丽芬老师临证时以辨证为主，宗其滋阴养血，祛湿止痒之法，用滋阴除湿汤加减治疗播散性盘状红斑狼疮1例，取得较好疗效，现总结如下，以期为中医治疗本病提供参考。

1 病案

患者，李某某，男，61岁，2019年5月12日初诊，颜面、颈部、双上肢手臂伸侧及手背皮肤片状红斑、脱屑伴瘙痒2月余。2月前因日晒后于双手背处出现鲜红斑、脱屑，伴瘙痒，搔抓后皮损逐渐增多并呈暗红色。面颧颊部、颈部也相继出现类似皮损，瘙痒明显，日晒后加重。发病以来感烦躁、体倦乏力、腹胀纳差，口干口黏，无发热、关节痛等症。小便黄，大便干，舌暗红少津，苔薄白腻，脉象细滑。既往无特殊，患者三代家系无类似病。曾至外院就诊，抗核抗体检查示：抗核抗体筛查实验阳性(+)，滴度1：320，抗SSA(RO)抗体阳性(+)，抗RO52抗体阳性(+)，余阴性；免疫球蛋白及补体测定：免疫球蛋白G(IgG)16.80g/L，余阴性；类风湿相关抗体6项：类风湿因子(RF)-IgA 748.07 Ru/mL，类风湿因子(RF)-IgM 78.87 Ru/mL，类风湿因子(RF)-IgG 21.95 Ru/mL。皮损皮肤镜检查示：面部及手背：皮损区见散在点片状红斑、斑块，其上少许鳞屑；皮肤镜下：见暗红色背景上，毛囊周围白晕毛周纤维化，毛囊角栓，血管扩张，白色鳞屑，色素沉着，无结构白色区域，真皮弥漫性纤维化，毛囊周围红点征及周围血管扩张；该患者图像考虑红斑狼疮病变可能。皮损组织病理：表皮角化不全，棘层轻度萎缩、变薄，基底细胞液化变性，真皮内毛囊、皮脂腺周围可见淋巴、组织细胞浸润。病理诊断：符合盘状红斑狼疮。予“羟氯喹、沙利度胺”口服治疗，两周后瘙痒不减，自行停药。为寻求中医治疗，来我院就诊，王丽芬老师查看患者皮损及外院相关检查，西医诊断为：播散性盘状红斑狼疮。根据其症状及舌脉象，四诊合参，中医辨病属红蝴蝶疮，辨证为阴虚湿蕴，治以滋阴养血，除湿止痒，予滋阴除湿汤加减。具体药物如下：生地黄30g，玄参20g，当归15g，丹参15g，土茯苓20g，泽泻20g，白鲜皮30g，红花10g，川牛膝30g，黄柏15g，砂仁10g，青蒿30g，乌梢蛇15g。4剂，水煎服，饭后温服，3次/日，1剂/2日。外涂“院内黄金万红膏”，早晚各1次。二诊(5月29日)：皮疹瘙痒减轻，面颈部皮损已部分消退，手背、手臂皮损较前变化不大，小便调，大便已通畅，舌偏红，苔薄白腻，欠津液，脉细数。上方加桑枝15g，引药达手背，再服4剂，仍外涂“院内黄金万红膏”。三诊(6月23日)：皮损大部分消退，已无痒感，有色素沉着。口干口黏、疲倦乏力、腹胀纳差较前好转。二便调，舌质淡红，苔薄白，脉细。上方去乌梢蛇，加赤芍30g，牡丹皮15g，继服4剂。四诊(7月10日)：皮损全部消退，遗留色素减退斑，继予“院内黄金万红膏”外涂。嘱其注意防晒，忌食光敏性食物，保持心情舒畅。电话随访2月，病情无复发。

2 按语

王丽芬老师根据患者症状、皮损特点、舌脉象及二便情况，考虑患者年已六旬，体质多阴虚血少，不能濡养肌肤，以致局部皮肤干燥，瘙痒难忍。加之患者平素喜食肥甘厚味，脾失健运，湿滞蕴肤，致诸证缠绵难愈。辨为阴虚湿蕴证，予滋阴除湿汤加减治疗。以生地、玄参、当归配伍为君药，滋阴养血润燥；丹参入血分，养血和营，泽泻、土茯苓、黄柏相合为臣，利水渗湿，除湿不伤阴；白鲜皮、乌梢蛇搜风刮毒止痒；川牛膝、红花活血利湿；配砂仁理气调胃，健脾除湿[2]，以防生地、玄参滋腻脾胃之弊；狼疮患者对日光的敏感性增加，此患者皮损发生在曝光部位，加青蒿清热凉血，清暑截疟，相关研究表明，青蒿提取物青蒿琥酯有显著的抑制光敏反应，有治疗盘状红斑狼疮的作用[3]。二诊：患者皮疹瘙痒减轻，面颈部皮疹部分消退，手背、手臂皮损较前变化不大，故加桑枝引诸药直达病所。三诊：患者已无痒感，皮损大部分消退，遗留色素沉着，前方去乌梢蛇，加赤芍、丹皮凉血消斑。四诊：经治疗皮损全部消退，遗留色素减退斑。

3 小结

红斑狼疮属于自身免疫性结缔组织病，有研究者认为盘状红斑狼疮和系统性红斑狼疮是其两个异型，盘状红斑狼疮失治或者误治，都可能转变为系统性红斑狼疮[4]，现代医学主要以羟氯喹、沙利度胺、维A酸类及糖皮质激素治疗为主，需长时间服用。维A酸类、糖皮质激素可能对肝肾功有一定影响，而羟氯喹的不良反应主要是眼损害，最严重的是视网膜病变[5]，和血液系统损害如再障、白细胞减少等[6]。中医称此病为“红蝴蝶疮”，认为本病总由先天禀赋不足，肝肾阴虚而成，因肝主藏血，肾主藏精，精血亏虚，虚火上炎，加之腠理不固，日光曝晒，外热入侵，热毒入里，二热相搏，瘀阻肌肤而发病[7]。滋阴除湿汤配伍精当，用生地、当归、玄参、丹参滋阴养血，和营润燥，补阴血之不足，以防淡渗利湿之药伤阴耗液；茯苓、泽泻健脾利湿，祛湿邪的同时，可化滋补药物之腻滞，湿去不伤阴，阴复不生湿；白鲜皮祛湿止痒，采用标本兼顾，滋渗并施的方法加以治疗，滋阴扶正可以祛邪外出，除湿祛邪亦有利于久病之正复，故滋阴除湿双管齐下之法并用不悖，湿去阴复[2]。王丽芬老师认为，阴血不足，脾之运化无力，湿难外出，治应先实脾，脾健运湿，湿邪方除。本病以中药治疗，预后良好，可为临床皮肤科医生治疗盘状红斑狼疮提供参考。