特发性膜性肾病中医诊治概况

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市中医院肾病科，重庆 400021

特发性膜性肾病(Idiopathic Membranous Nephropathy，IMN)是以肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，足细胞互相融合，毛细血管基膜弥漫性增厚为病理特征的一组疾病[1,4]。临床表现多为大量蛋白尿、高度水肿、高血压、低蛋白血症、高血脂症、肾功能损伤等。IMN是我国成年肾病综合征常见病因，约占原发性肾小球疾病的9.85%，约30%可自行缓解，约30%～40%在5～10年进展为终末期肾脏病(End-stage Renal Disease，ESRD)[1-2]。目前参考2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)颁布实践指南[3-5]：其治疗手段除基础治疗(ACEI/ARB应用、利尿、降脂、控制血压、抗凝)外，主要依赖激素、免疫抑制剂及部分新药的应用，但单一激素治疗基本无效，免疫抑制剂治疗尚存在很大争议，且副作用较多、停药后复发率高，因此西医治疗存在局限。而中医药治疗本病在缓解症状、防治并发症、延缓疾病进展、减少免疫抑制类药物毒副作用方面也具有独特优势[6]。

中医学无特发性膜性肾病病名，根据其临床特点，可将其归属于“水肿”、“虚劳”、“尿浊”等范畴，各医家进行辨证论治、辨证分型、辨证分期论治，在临床中取得较好疗效，笔者从以下几个方面进行综述。

1 辨证论治

1.1 本虚标实 张大宁国医大师认为该病病机为本虚标实，肾虚及血瘀、湿热(湿毒)内蕴是该病进展主因，风邪为该病反复、多变主因。并从“虚、瘀、湿、风”论治，确立补肾活血的基本大法。“补肾”常用生黄芪、冬虫夏草、西洋参；若尿蛋白重，加升麻助升提；“化瘀血”常用丹参、川芎，重者加三棱、莪术、鬼箭羽；瘀血有热者加牡丹皮、赤芍；“利湿毒”，善用茯苓、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草，茵陈通利湿热；水湿内停或水肿重者合用五皮饮加减。重视“祛风邪”，若风湿相加，配伍青风藤、海风藤、威灵仙祛风胜湿[7]。郑新国医大师认为该病病机为本虚标实，肺、脾、肾亏虚为本，水湿、浊毒、瘀血为标。郑老诊治中重视标本兼治，平补为主，并主张“肾病多瘀论”，重用破血通络之品，如鬼见羽及走窜之虫类药，善联用“风药”，以行“十二经络”，治以祛风湿、祛瘀通络，以改善肾脏微循环[8]。邓跃毅认为本病病机以肝、脾、肾三脏亏虚为本，湿热、浊毒、瘀血为标。诊治中补肾健脾柔肝为本，兼顾平肝柔肝，清热利湿解毒为标。黄连配伍升麻是邓教授的创新性用药，升麻调畅中焦脾胃枢纽，使气机畅，与黄连配伍，既加强解毒功效，又另辟邪毒之出路，寓降于升，使上焦清，腑气通，浊毒自降；行气活血化瘀贯穿始终，以达祛瘀生新[9]。王暴魁认为该病病性为本虚标实，肾虚、风邪是病机核心。总结补肾祛风大法，补肾扶正多用生黄芪及山茱萸，并重视应用大剂量以祛风防风邪反复作祟；以祛风为要，喜用青风藤、全蝎等祛风通络，善选蝉蜕、秦艽、穿山龙，佐地龙通肾络以助药行。另外，王教授重视固表、清肺、利咽之品[10]。戴恩来认为本病以脾肾亏虚为本，湿热、水湿、瘀血等病理产物堆积为标。其中湿热是尿蛋白难消主因，瘀血贯穿始终。诊治中重视补脾益肾、清利湿热，并擅辨上、中、下三焦病位；活血化瘀分和血、活血、化瘀、逐瘀之法[11]。程小红认为该病正虚为本，湿邪(可夹寒或热邪)为标，瘀血为患，注重祛湿、扶正、活血，并提出该病病理改变属“肾络微型癥瘕”的微观辨证，喜用姜黄、虎杖，因姜黄可“下气，破血”，虎杖能利湿、清热、散瘀，二者配伍可清热利湿，活血行气，切中膜性肾病病机[12]。陈以平提出“辨证与辨病、宏观与微观辨证、祛邪与扶正结合”的学术思想，将“微观辨证”引入中医辨证论治，在国内率先提出该病病理变化属中医理论中“湿热胶着成瘀”的创新性思维(免疫复合物沉积、基底膜增厚属微观之瘀血证，补体激活及膜攻击复合物形成属湿热/热毒之候)，脾肾气虚是发病之本，脉络瘀滞、湿热内蕴是反复发作及缠绵难愈的基础[13]。根据该病“虚、湿、瘀、热”四大病机，归纳健脾益肾、清利湿热、活血化淤之法[14]。张春崧等[15]采用挖掘陈以平教授治疗该病的用药规律：多从脾虚湿热、瘀阻脉络入手，采用益气清热、利水渗湿、活血化瘀等治法；用药中白术、黄芪、当归、苍术、山药、茯苓为核心药物；补气药、清热药、利水渗湿药、活血祛瘀药、化湿药使用频次较多。

1.2 阳气亏虚 何灵芝认为脾肾阳虚病机之本，治疗中需温阳化气、脾肾同治。并认为多数患者初为脾肾气虚，后转为脾肾阳虚，而肝肾阴虚、气阴或阴阳两虚，是使用激素或利尿剂所致。治以益火之源、温补脾肾，并重视瘀血、肺卫及激素影响[16]。陈志强认为本病病机为阳不化气、湿瘀阻络，拟定温阳化气，祛湿泄浊，化瘀通络的治则。陈教授善用积雪草、倒扣草、鬼箭羽等减少尿蛋白[17]。李霞等[18]研究发现阳气不足是该病内因，因该病发病人群多为中老年，“五七”、“五八”之后，本有阳气不足，加之久病脏腑功能减退所致。且肾脏病理免疫复合物的沉积为阴寒内生聚成形的标志，温阳法是基本治则。有研究[19]通过探讨温阳利水方含药血清对IMN脾肾阳虚证足细胞凋亡的作用，结果显示其可能通过上调Bcl-2的水平，发挥抗足细胞凋亡效应。

1.3 肾络瘀阻 赵玉庸认为本病因正虚邪滞，病久入络，致病邪阻于肾络，形成肾络瘀阻的病机，且瘀血阻络是病变核心，还包含痰结、湿浊、热毒损伤肾络。同时，赵教授认为血瘀证重点反映血行障碍和血液凝结状态，络病为络脉受邪致络体损伤，即肾脏的微血管、微循环病变。总结多种通络法，如辛宣透络、解毒清络、活血搜络、祛风通络、散结通络、荣养补络，故在益气、化瘀、祛湿基础上，善用通络虫类，因其药性善走窜，可搜剔络中伏邪[20]。刘玉宁认为本病病位在肾络。由于络体细小，络道狭窄迂曲，湿热之邪(即免疫复合物) 深入肾络，易入难出，并与络中瘀血攀援，结成巢穴，非草木金石类药物可疗，善借虫类药和藤类药通经入络之药性而发挥入络剔邪之功。临床常用水蛭、僵蚕、络石藤等药[21]。

2 辨证分型论治

吴康衡认为该病病理改变为水毒相攻、痰瘀互结之象，提出水毒相攻、痰瘀互结、精竭阳衰的病机，并归纳清热解毒、软坚散结、活血化瘀、益肾扶正的法治。吴老常分型论治：①湿热内蕴型，治以清热解毒、利湿益肾；②痰瘀互结型，治以消痰软坚、散结祛瘀；③肾阳虚衰型，治以温补肾阳、利水消肿；④精血匮竭型，治以益气养血、填精补髓[22]。刘玉宁认为脾肾气虚为病机之本、湿热蕴结为病机之要、瘀水互结贯穿始终，肝郁气滞不可忽视。并将该病分四型：①瘀水交阻，治以化痰利水、活血消瘀，方选桂枝茯苓丸加减。②湿热内蕴，治以清利湿热、疏通三焦，方选三仁汤加减。③肝郁气滞，治以疏肝理气，方选柴胡疏肝散加减。④脾肾气虚，治以补脾益肾、利水消瘀，方选益气补肾汤加减[21]。黎民安等[23]将113例IMN患者进行辨证分型，并探讨证型与病理关系。结果显示其证型以气阴两虚证(42.5%)和脾肾气虚证(35.4%)为主，兼证以湿热证(25.7%)和瘀血证(23.9%)为主; 脾肾气虚与脾肾阳虚证多见于I-Ⅱ期; 气阴两虚证见于I-Ⅳ期。孙惠力等[24]通过对名老中医诊治IMN经验挖掘，结果显示两类证候主要包括脾肾两虚证、气阴两虚证、瘀血证、湿热证，治法常以益气健脾、补肾、利水、活血化瘀。

3 辨证分期论治

王小琴将该病分期论治：①早期：病初，病位在肺脾，予防己黄芪汤以益气固表、祛风除湿。②中期：脾肾气虚、湿热瘀血胶着，治以益气养阴、活血利水，予参芪膜肾方加减。因气虚乃阳虚之渐，脾肾阳虚者可合用肾气丸，或淫羊藿、桂枝。③后期：因长期应用激素及免疫抑制剂，易出现阴阳失衡症候，治以平衡阴阳。气阴两虚证者，予参芪地黄汤以健脾益肾、益气养阴; 阴阳失调者，予二仙汤合肾气丸以调和阴阳、补肾填精。④缓解期：此期病情稳定，邪实去大半，正虚难复原，故“以平为期”，以稳定内环境、改善症状、减少复发，选用肾复康片、虫草制剂等以徐缓图之[25]。韩履祺认为脾肾气虚为病机之本，湿浊内蕴致缠绵难愈，瘀血阻络贯穿始终，风邪侵袭为诱发、加重因素。并分期论治：(1)水肿期：①风水相搏证，选荆防五皮饮；②水湿浸渍证，选春泽汤合平胃散加减；③湿热蕴结证，选程氏萆薢分清饮加减；④湿瘀互结证，选四逆散合桂枝茯苓丸；(2)水肿消散期：①脾肾阳虚证，选四君子汤合五子衍宗加减；②阴虚火旺证，选知柏地黄丸；③气虚血瘀证，选补阳还五汤。同时，认为调补脾肾有助纠正低蛋白血症；养血柔肝有利于病情缓解；活血化瘀伴随始终[26]。陈以平根据湿热胶着成瘀病机，分期论治：①早期：治以清热利湿、益气活血；②中后期：治以健脾补肾，益气活血贯穿始终[27]。邓毅跃针对本病正虚为本，湿热瘀毒为标及肾络阻滞的病机特点，强调补泻兼施、活血通络法合用。活血化瘀法分阶段论治: ①疾病初期：选行血祛瘀宣络法；②疾病中期：选活血化瘀通络法；③后期实证：选破血逐瘀搜络法；④后期虚证：虚实夹杂者，通补合用，选养血祛瘀柔络法[28]。余承惠重视病理分期，病证结合，分期论治：①I期：肺脾肾气虚为本，风邪犯肺、湿热蕴结多见。②II-III期，外邪入里，湿、热、毒互结，且GBM弥漫增厚、电子致密物沉积为湿热毒邪蕴肾之象，治以利湿解毒。③IV期：此期GBM明显增厚，电子致密物被吸收与GBM密度接近，属中医微观辨证之“痰瘀互结”，重在化痰散结、活血消瘀、通络，以除有形之邪[29]。

4 结语

近年来，中医药诊治特发性膜性肾病方面取得一定疗效，特别是改善症状、延缓肾病进展、减少毒副作用及防治并发症等方面较为突出。但相关文献显示，针对该病的诊治多来自临证经验，尚无规范、统一辨证。另外，针对中医药诊治该病的研究中多数为动物实验，也存在临床研究中病例数较少的不足。因此，还有待进一步深入研究。